范 煜 張曉琳 萬(wàn) 青

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南 昆明 650011)

在ICU患者的搶救過(guò)程中，中心靜脈置管可在短時(shí)間內(nèi)給予患者大量的輸液、輸血，同時(shí)給予有效的營(yíng)養(yǎng)與血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，對(duì)于改善患者預(yù)后起著重要作用。然而，中心靜脈置管可引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，諸如血栓形成、血管受阻、感染等，其中導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)是最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥[1]，容易后續(xù)引發(fā)膿毒癥，不僅增加了患者的治療費(fèi)用，延誤了治療時(shí)間，還可危及患者生命，增加病死率。為了預(yù)防及控制CRBSI 均發(fā)生率，我科自2012年5月～2013年5月，針對(duì)CRBSI采用集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行管理，收到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2012年5月～2013年5月中心靜脈置管的100例病人應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)管理作為觀察組。并與2011年4月～2012年4月使用中心靜脈置管的100例病人行護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理的病例作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照比較分析。

1.2操作方法 對(duì)照組按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組采取集束化前瞻護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1穿刺前 ①注意醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生：在手無(wú)明顯感染，直接接觸病人的完整皮膚之前，或執(zhí)行無(wú)菌操作之前，或接觸病人后，或脫去手套之后均應(yīng)氯己定手消液或抗菌皂液洗手。②皮膚消毒及消毒劑的選擇：消毒時(shí)應(yīng)采用自穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒的方法，消毒范圍大于10×10 cm消毒劑自然干后再進(jìn)行穿刺。皮膚消毒劑選擇安爾碘。③導(dǎo)管的選擇：選擇合格的靜脈導(dǎo)管，盡可能使用較小的導(dǎo)管端口或管腔。④最佳穿刺部位的選擇：穿刺部位為鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈和股靜脈。相關(guān)研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染其三種置管途徑CRBSI的發(fā)生率為鎖骨下靜脈<頸內(nèi)靜脈<股靜脈[2]。⑤中心靜脈導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)在何處需權(quán)衡置放部位發(fā)生感染及機(jī)械性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和好處。

1.2.2穿刺中 ①要由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行中心靜脈置管的操作和配合。②最大化的無(wú)菌屏障：中心靜脈行穿刺人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套，病人必須被一件大的無(wú)菌單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開(kāi)口給導(dǎo)管放置。③選準(zhǔn)血管，避免反復(fù)穿刺：進(jìn)行置管穿刺時(shí)穩(wěn)準(zhǔn)、輕柔、迅速，盡量減少穿刺時(shí)間，減少暴露。

1.2.3穿刺后 ①導(dǎo)管固定：用無(wú)菌透明敷貼固定導(dǎo)管，以便于觀察。有滲血時(shí)，使用紗布敷料。使用透明敷貼時(shí)，敷貼邊框預(yù)切口的一邊必須對(duì)準(zhǔn)延長(zhǎng)管方向，用指腹輕輕按壓敷貼，使皮膚與敷貼充分接觸，防止穿刺部位遭受外源性血液或體液的污染。②穿刺部位敷貼的更換：敷貼必須維持導(dǎo)管穿刺部位的無(wú)菌、密閉的環(huán)境。透明敷貼每3天更換一次，但當(dāng)敷貼潮濕、粘貼不牢固或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。③注意保持接頭處無(wú)菌：一次性肝素帽3-5天更換一次，每次使用前用安爾碘消毒，范圍包括一次性肝素帽的頂端及周邊，待干后連接輸液器，液體輸完封管后用無(wú)菌紗布將一次性肝素帽包扎并固定。④靜脈輸液系統(tǒng)的維護(hù)：每日更換一次性輸液器和一次性延長(zhǎng)管三通；藥液配制過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物感染。⑤每天對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，不用時(shí)，盡快拔除導(dǎo)管。當(dāng)懷疑發(fā)生感染時(shí)，立即通知醫(yī)生評(píng)估有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，遵醫(yī)囑做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)。⑥健康宣教：告知患者及家屬置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，避免浸濕敷料；如穿刺部位不適時(shí)，及時(shí)告訴護(hù)士。⑦導(dǎo)管更換：如為緊急插管，要在48小時(shí)內(nèi)為患者更換導(dǎo)管[3]；短期中心靜脈導(dǎo)管一般為14天左右，最長(zhǎng)不超過(guò)21天。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)集束化護(hù)理干預(yù)前后CRBSI的發(fā)生率，按標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算感染率：發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的次數(shù)/導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰=每1000個(gè)導(dǎo)管留置日的CRBSI的發(fā)生率[3]。實(shí)施前，對(duì)照組總導(dǎo)管留置天數(shù)為776天，發(fā)生CRBSI 6例，感染率為7.73‰；實(shí)施后，觀察組總導(dǎo)管留置天數(shù)為780天，發(fā)生CRBSI 2例，感染率為2.56‰。P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 集束化護(hù)理干預(yù)前后CRBSI的發(fā)生率比較(例,%)

3 討 論

3.1為了有效的預(yù)防和控制CRBSI，需要做到以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒制度；②選擇合適的消毒劑、導(dǎo)管和最佳的穿刺部位；③做到最大化的無(wú)菌屏障；④專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)護(hù)資質(zhì)；⑤每日評(píng)估導(dǎo)管保留的必要性；⑥按照指南做好導(dǎo)管的維護(hù)和宣教；⑦及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，并采取干預(yù)措施。

3.2有研究表明，中心靜脈置管是ICU搶救過(guò)程中最為有效的治療手段之一，可明顯改善患者預(yù)后，挽救生命[4]。 然而，中心靜脈置管可引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是最為嚴(yán)重的一種，尤其是近幾年，通過(guò)靜脈導(dǎo)管置入方式所導(dǎo)致的感染率以及病死率都呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，因此，預(yù)防與控制猶為重要。集束化護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)ICU護(hù)理的專(zhuān)業(yè)新名詞，指通過(guò)集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理方案進(jìn)行處理某種臨床難治疾病的統(tǒng)稱(chēng)，目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。2007年，中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定并發(fā)表了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和治療指南，明確指出了循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)，是一種可行的預(yù)防措施。集束化護(hù)理干預(yù)可從穿刺操作的各個(gè)環(huán)節(jié)與穿刺后預(yù)防措施的執(zhí)行方面降低發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機(jī)率，通過(guò)有效的預(yù)防性護(hù)理和干預(yù)達(dá)到改善患者預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

[1] 李海濤.ICU發(fā)生中心靜脈置管感染的分析和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(16):2056.

[2] 韓芳,張武奎,孟明杏.3種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程雜志,2012,5(22):49-51.

[3] 潘紹山.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:212.

[4] 劉洋,齊玲.精細(xì)化護(hù)理在腫瘤患者外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)在導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(35):4575-4576.

[5] 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血行感染與中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10):889-891.