李付元，馮世慶，周恒星，王天儀，張 超，褚天慈，盧 璐

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

隨著社會發(fā)展和人均壽命提高，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的發(fā)病率逐年升高，老年人是主要患病人群。研究發(fā)現(xiàn)，KOA早期關(guān)節(jié)軟骨病變不明顯，在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)腔清理可收到較好療效，但其對KOA晚期和嚴(yán)重病變者基本無療效，甚至延誤治療時機。近年來，關(guān)節(jié)置換成為治療重度KOA的優(yōu)先選擇，也是晚期KOA治療的最佳選擇。2010年1月～2011年1月，我院采用后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療KOA患者120例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例(140膝)KOA患者中，男80例、女40例，年齡55～75歲、平均64.5歲，病程6～20年。診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡＞50歲;有骨擦感或關(guān)節(jié)晨僵＜30 min;X線片可見骨贅;膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。其中伴有內(nèi)翻畸形20例，膝外翻12例，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮25例;關(guān)節(jié)活動度50°～70°、平均60°，屈曲0°～20°、平均 10°，膝內(nèi)翻 0°～30°、平均15°。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分(40±5.56)分。行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)100例，雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)20例;置換假體均為PS型假體，其中采用Zimmer假體80膝，Duply假體40膝。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下施行?；颊呷⊙雠P位，大腿上端用止血帶，取膝正中切口，從髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)，清理髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及內(nèi)外側(cè)半月板，切除十字交叉韌帶，松解內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，清除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的骨贅。采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)切除股骨關(guān)節(jié)面，截骨時保持股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外翻5°～7°、外旋3°的位置［1］。采用髓外定位系統(tǒng)切除脛骨關(guān)節(jié)面，截骨厚度為8 ～10 mm，保持截骨面后傾 5°［2］。利用試模調(diào)試，達(dá)到正常的下肢力線、保持周圍軟組織平衡［3］、屈伸及內(nèi)外翻穩(wěn)定和正確的髕骨軌跡［4］。術(shù)中視髕骨情況決定是否置換髕骨，如不置換髕骨，則清理髕骨周緣增生的骨贅。沖洗清除骨質(zhì)碎片后，植入相應(yīng)大小的假體，用骨水泥固定。術(shù)中注意充分止血，防止血管、神經(jīng)損傷，復(fù)位并檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況［5］;術(shù)后創(chuàng)口下膝關(guān)節(jié)內(nèi)(或外)放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉傷口。

1.2.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)使用抗生素1周，根據(jù)患者的生理狀態(tài)適時調(diào)整抗生素使用時間。術(shù)后第3天開始用下肢功能鍛煉器(CPM)行功能鍛煉［6］。鍛煉時從膝關(guān)節(jié)伸30°開始，每半小時增加5°～10°，直至患者感到明顯疼痛為止［7］。膝關(guān)節(jié)伸恢復(fù)到30°無不適感后，均從30°開始鍛煉，每天增加10°～20°，不宜過度增加，保持患者在舒適感覺內(nèi)。1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸直至少達(dá)90°，屈曲達(dá)0°。術(shù)后3 d可進(jìn)行坐位鍛煉，適應(yīng)一定時間后行站立鍛煉，第1次站立時間維持在5 min內(nèi)。要鍛煉股四肌收縮及膝關(guān)節(jié)的伸屈功能，加強下肢肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，使下肢活動度盡快恢復(fù)到術(shù)前水平［8］。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)HSS標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分:膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動范圍18分，功能22分，疼痛30分。按照優(yōu)、良、可及差對患者進(jìn)行打分。優(yōu)為＞85分，良為70～84分，可為60～69分，差為＜60分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對120例患者平均隨訪18個月，其關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能、疼痛明顯改善，均可站立及正常行走;膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)90膝，良21膝，可4膝，優(yōu)良率為92.5%;HSS評分由(40±5.56)分升至(95 ±7.68)分，關(guān)節(jié)活動度由平均60°提高至平均95°，手術(shù)前后比較P均＜0.05;X線復(fù)查顯示膝關(guān)節(jié)畸形得到矯正，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，下肢力線及假體位置良好?；颊呔鶡o脫位、髕骨骨折、腓總神經(jīng)損傷、血管損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究表明，國內(nèi)60～70歲的人群中KOA患者約占70%。KOA多發(fā)于老年人，是常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾?。?］。KOA的主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨磨損、變薄、斷裂、消失，以及關(guān)節(jié)周圍的骨性關(guān)節(jié)面磨損、骨質(zhì)增生和骨贅生物形成;主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛與不穩(wěn)，嚴(yán)重者伴有膝內(nèi)、外翻畸形，以內(nèi)翻畸形最常見，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

KOA早期主要治療方式為保守治療，藥物和理療為主要治療手段，進(jìn)行股四頭肌在內(nèi)的周圍肌肉肌力鍛煉有利于保護關(guān)節(jié)功能。最新研究發(fā)現(xiàn)，KOA早期在關(guān)節(jié)鏡下行局部骨質(zhì)、贅生物及游離體清理療效顯著，但對晚期關(guān)節(jié)病變療效較差。隨著TKA的臨床應(yīng)用，KOA患者的膝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能基本可恢復(fù)到術(shù)前，治愈晚期KOA成為可能［10］。TKA的療效與手術(shù)適應(yīng)證密切相關(guān)，TKA主要適用于膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)外翻畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病等［11］。本研究患者均為有局部疼痛的KOA，均適合行TKA。

研究發(fā)現(xiàn)，TKA的療效與術(shù)中截骨和周圍軟組織松解密切相關(guān)，其成功的要點之一是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡［12］，最常用的方法是切除半月板與半月板脛骨韌帶，對關(guān)節(jié)面下1 cm的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)進(jìn)行深層分離，徹底清理脛骨和股骨邊緣的骨贅生物，保持周圍軟組織平衡，防止脛骨假體偏離負(fù)重曲線，以免造成假體松動。伸膝位剝除MCL深部組織，松解后(或內(nèi))側(cè)關(guān)節(jié)囊;在屈膝位軟組織攣縮［13］，需在骨膜下行MCL淺層剝離，不宜過分游離副韌帶，以免造成屈膝間隙大于伸膝間隙，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在TKA術(shù)中，除術(shù)者的操作技術(shù)外，假體選擇非常重要，盡量使用小號假體可最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［14］。選擇股骨假體的主要依據(jù)是保持膝關(guān)節(jié)屈膝時穩(wěn)定，不能僅依靠患者殘留自然骨的尺寸，否則會造成膝關(guān)節(jié)屈膝間隙大于伸膝間隙，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位。髕骨置換與否主要根據(jù)髕骨病變與患者的膝關(guān)節(jié)情況而定，對髕股關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變且局部脫位、半脫位者需置換髕骨;髕骨較薄、軟骨退化不嚴(yán)重者(尤其是老年人)不需行髕骨置換［15］，否則會造成關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定及術(shù)后效果差。髕骨置換時的主要操作要點是髕骨切除后的厚度大于12 mm，髕骨假體置換的髕骨厚度應(yīng)與術(shù)前的髕骨厚度相同，髕骨切骨線須與髕骨面平行，髕骨安放盡量在內(nèi)側(cè)。

TKA術(shù)后的主要并發(fā)癥是感染及下肢深靜脈血栓形成(DVT)，特別是老年患者，其不僅嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后，也是手術(shù)失敗的主要原因［16］。為預(yù)防術(shù)后感染，圍術(shù)期應(yīng)及時、正規(guī)足量應(yīng)用抗生素，密切觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍變化和患者的生命體征［17］。DVT是許多綜合因素作用的結(jié)果，止血帶應(yīng)用時間長、手術(shù)位置取屈膝位、術(shù)后局部組織腫脹壓迫血管、肢體活動少造成體內(nèi)血液高凝狀態(tài)、患者體內(nèi)血管損傷與血液流動減慢、凝血系統(tǒng)激活、抗凝血酶功能低下、內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受抑制等均為DVT發(fā)生的危險因素。因此，對具有以上危險因素患者，術(shù)后要及時應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物。制動是造成DVT的重要因素，術(shù)后及時行功能鍛煉可預(yù)防血栓形成。本研究表明，KOA患者行TKA術(shù)后早期正規(guī)使用CPM，有利于局部消腫、止痛，防止關(guān)節(jié)粘連，緩解局部軟組織痙攣，快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動范圍，提高術(shù)后療效。

總之，TKA是治療早晚期KOA療效可靠的方法。手術(shù)成功的關(guān)鍵是合理掌握手術(shù)指征，術(shù)中矯正畸形要保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙及周圍軟組織平衡;術(shù)后應(yīng)盡早行功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

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