謝先標 邱罕凡 陳 良 萬曹華

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，福建 福州 350001)

對于主動脈夾層動脈瘤患者采取血管旁路移植術聯(lián)合腔內隔絕術，療效較好，能使腔內隔絕術的手術適應證得以擴大[1，2]。主要對腔內隔絕術聯(lián)合血管旁路移植術治療主動脈夾層動脈瘤臨床價值進行研究，探討手術注意事項、手術指征以及手術時機，進而使臨床治療主動脈夾層動脈瘤療效得到提高，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取從2011年6月到2013年6月收治的20例主動脈夾層動脈瘤患者，其中有8例女性患者，12例男性患者，年齡在40歲到79歲，平均為(62.25±6.20)歲。全部患者都有高血壓，沒有采取抗高血壓的相關治療，存在劍突下或者是胸背部疼痛。在入院時采取心電圖檢查：6例正常，7例肢導聯(lián)低電壓，7例慢性前壁心肌缺血。手術以前全部患者都通過磁共振血管成像、超聲心動圖以及CT血管造影確診主動脈夾層動脈瘤，并將破口位置、左鎖骨下動脈位置以及夾層剝離程度，其中，5例夾層剝離延伸至左頸總動脈根部，8例破口距離左鎖骨下動脈小于15 mm，7例破口距離左鎖骨下動脈大于15 mm。

1.2方法 本組患者中，5例直接封閉左鎖骨下動脈；10例行腔內隔絕術聯(lián)合血管旁路移植術，其中1例無名動脈-左頸總動脈、3例左側頸總動脈-左鎖骨下動脈連接、5例右頸總動脈—左頸總動脈連接、1例左頸總動脈—左椎動脈連接，手術1 d到2 g以后采取腔內修復手術。破口距離左鎖骨下動脈大于15 mm3例患者采取腔內隔絕術。腔內移植物：6例Dacron人工血管、4例人造血管采用內置環(huán)GORE-TEXINTERING人工血管、4例Talent覆膜支架(Mrdtronic公司 美國)、6例Hercules覆膜支架(微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)。入路：腹膜后髂總動脈3例，股動脈7例，逆行做主動脈造影，對破口以及左鎖骨下動脈位置進行標記，對于已經采取血管旁路移植術患者將無名動脈或者術后頸總動脈位置標記出來。在完成測量與定位以后，在病變位置引入帶膜血管內支架，在標記定位以后將帶膜支架緩慢的釋放，在釋放支架期間將血壓控制在80mmHg左右，完成釋放后造影對支架封堵狀況做詳細了解。

2 結 果

采取腔內隔絕術聯(lián)合血管旁路移植術患者，手術以后恢復情況較好，手術1 d到2 g以后采取腔內修復手術，患者均順利完成，在手術7 d到10 d以后出院，無死亡情況。其中有1例患者入院完成第一次造影以后有記性腎功能衰竭癥狀出現(xiàn)，在三次血液透析以后好轉，然后順利完成腔內隔絕術與血管旁路移植術。在本組患者中，共12只血管帶膜支架，長度在38 mm到45 mm。在出院以愛你采取CT掃描，沒有內漏情況。對患者進行6個月到24個月的隨訪，其中胸痛患者1例，采取對癥處理以后癥狀緩解，其他患者情況良好，沒有夾層剝離或者是內漏狀況。

3 討 論

根據主動脈夾層動脈瘤發(fā)病時間分為慢性期與亞急性期[3,4]。急性期夾層動脈瘤由于血管壁組織發(fā)生水腫，容易出現(xiàn)血管損傷，移植物不適用。研究表明，對于藥物難以控制以及持續(xù)夾層剝離患者，可以在急性期采取腔內隔絕術，但不能應用球囊擴張。

目前，破口距離鎖骨下動脈達到1.5 cm患者可以采取腔內隔絕術。隨著同血管旁路移植術的聯(lián)合應用，手術指征得到擴大。破口距離左鎖骨.下動脈小于15mm，只需雙側的椎動脈對稱發(fā)育，并且Willis環(huán)完整性較好，左鎖骨下動脈的開口通常不會引發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征[5]。在以下幾種情況中，對于覆蓋的左鎖骨下動脈開口可以采取椎動脈或者是左鎖骨下動脈到左頸總動脈轉流手術：右頸動脈與右頭臂干狹窄或者是發(fā)育不良；夾層動脈瘤對左鎖骨下動脈近端產生累及；對側椎動脈狹窄或者是發(fā)育不良；左乳內動脈采取旁路移植術。

采取腔內隔絕術過程中需要注意的相關事項：手術以前，要按照增強的CT對主動脈直徑進行測量，并選取移植物；對于有嚴重髂外動脈彎并且鈣化或者是股動脈直徑在7mm以下患者，可以通過髂總動脈入路，甚至可以通過腹主動脈入路。對于主動脈夾層，一般認為，只要將主動脈破口覆蓋便可，對于慢性夾層，可以將全部瘤體覆蓋。在完成造影以后，手術期間盡量不要將手術床或者是球管移動。在釋放移植物期間，應該將收縮壓控制在80mmHg左右，避免在釋放的過程中移植物發(fā)生移位。在完成移植物釋放以后，使用三葉球囊擴張移植物，避免受到血流沖擊產生移位。如果再次造影顯示出現(xiàn)內漏情況，可以使用球囊進行擴張，擴張以后如果仍然存在血液流進夾層的情況，可以使用移植物進行再次覆蓋。

目前采取腔內隔絕術后，住院死亡概率能達到1%到10%。在完成腔內隔絕術以后，需要定期對患者進行隨訪，對患者夾層動脈瘤改變、移植物是否移位以及是否存在繼發(fā)性內漏等情況進行詳細了解。隨訪的時間為患者出院以前與出院以后的6個月。一旦發(fā)生主動脈擴張、主動脈夾層剝離或者是內漏等情況，需要再次采取手術或者是腔內隔絕術進行治療，對于有胸痛但是沒有剝離的患者可以定期進行隨訪?？偠灾?，腔內隔絕術療效理想、術后恢復較快、對患者造成創(chuàng)傷小，對于主動脈夾層動脈瘤采取血管旁路移植術聯(lián)合腔內隔絕術，能使腔內隔絕術適應證得以擴大。

[1] 白韜, 鄧盛, 熊榮生, 等. 腔內隔絕術合并雜交手術治療主動脈夾層動脈瘤[J]. 吉林醫(yī)學, 2011, 12(17):100-102.

[2] 鄔曉臣, 張近寶, 歐陽輝, 等. 主動脈夾層動脈瘤的雜交外科治療[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2011, 09(05):122-124.

[3] 陳卓, 丁文彬, 袁瑞凡, 仲崇俊, 陸晨希. 國產一體式分叉型覆膜支架治療腹主動脈瘤的臨床評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 10(03):299-302.

[4] 郭飛杰, 李曉東, 郭德和, 劉旭東. 腔內隔絕術治療主動脈夾層動脈瘤107例分析[J]. 中國介入心臟病學雜志, 2010, 04(02):187-189.

[5] 楊謙, 邱風, 單忠貴, 廖崇先, 朱鵬. 腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的近期療效分析[J]. 臨床心血管病雜志，2010，11：658-660.