鄭 萍

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰 271200)

我院自2008年9月開始應用彩色多普勒引導下經(jīng)皮穿刺置管引流治療治療細菌性肝膿腫，效果滿意，現(xiàn)將我院結(jié)果分析報告如下.

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例患者中男27例，女9例，年齡23～67歲。膿腔最大截面4.1～15.3 cm，平均5.9 cm。膿腫在肝內(nèi)分布情況：肝左葉11例，肝右葉22例，雙葉均受累4例。其中單膿腔者28例，多個膿腔者8例。術(shù)前均由CT增強檢查證實診斷。

1.2方法 彩色多普勒引導穿刺前病人應該檢查血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白、血小板計和出凝血時間測定等，準備穿刺包1個，穿刺針及引流管，選擇16-18G穿刺導管針或8-10FS形引流導管。使用美國LOGIQ-7型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。病人取仰臥或左側(cè)臥位，先用探頭測定好膿腔的位置、膿腔的小及距體表的深度。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)操作者戴無菌手套，將探頭放入涂有超聲耦合劑的消毒乳膠手套內(nèi)包裹好，作局部麻醉，皮膚涂消毒耦合劑，在超聲提供的角度下進針，探頭在穿刺針旁測定穿刺深度，囑病人暫時屏住氣，迅速將針刺入肝內(nèi)膿腫，有屏幕上清晰的顯示出穿刺針進入膿腫的位置(即可見穿刺針自皮下至肝內(nèi)膿腔的線狀強回聲光帶)，立即拔出針芯，用空針抽吸膿液，置管后盡量抽盡膿液，以生理鹽水、慶大霉素液、0.5%甲硝唑沖洗膿腔后導管外接引流袋。術(shù)后臥床休息，根據(jù)細菌學培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素，反復沖洗保持引流通暢，注意觀察引流物的量及性質(zhì)，如膿液較稠難以抽出，可注入適量的α-糜蛋白酶，促進液化。如體溫正常，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查膿腫消失或直徑<2 cm，引流液變清亮，<10 ml/d時拔除引流管。

2 結(jié) 果

本組36例，均為一次性穿刺成功，無一例失敗，成功率為100%，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。全組36例中穿刺抽膿一次者25例，二次者5例，三次者5例，四次者1例，反復穿刺每次間隔2～3天。首次抽膿量最少者7 ml，最多者187 ml。平均置引流管6.5d，所有病例置管后均引流通暢，臨床癥狀明顯改善。

3 討 論

細菌性肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性和消耗性疾病,病情危重且并發(fā)癥多, 臨床發(fā)病以中老年人居多。臨床上，細菌性肝膿腫起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫?？筛哌_39～40 ℃，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力[1]。病人如果得不到及時診斷及治療,往往容易遷延不愈, 20世紀70年代以前，一般均采取手術(shù)切開引流的方法治療肝膿腫，但手術(shù)治療并發(fā)癥和病死率均較高。單純藥物治療時間長，效果又不好，且容易產(chǎn)生耐藥性[2]。影像學技術(shù)以及介入超聲技術(shù)不斷發(fā)展,細菌性肝膿腫的明確診斷率不斷提高, 皮穿刺抽吸和置管引流逐漸取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)引流 。以往傳統(tǒng)的穿刺方法盲目性很大，有時依靠X線透視導向或采用A超定位也不準確，特別是穿刺深部的或較小的膿液黏稠的膿腫為困難，失敗率高，危險性大，臨床應用有一定限制。臨床上通常采用抽膿或切開引流等方法治療較大肝膿腫,單純性的抽膿常不干凈，需反復多次且會增加病人的痛苦和并發(fā)癥,外科切開引流創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,且治療費用明顯增多[3]。彩超引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流操作方法簡便有效、病人損傷小、療效顯著、治療費用低，而置管引流同單純穿刺抽吸治療相比治愈率明顯提高，是肝膿腫治療的首選方法。目前，國內(nèi)外多采用向膿腔內(nèi)置入多側(cè)孔8～10F豬尾管，由于導管過細常致使引流不暢，因此，達不到理想的引流效果。我們參照彭貴祖等[4]報道的方法，采用改良同軸導管技術(shù)將足夠粗大的塑料管引入膿腔從而達到引流通暢的效果，克服了單純Seldinner技術(shù)只能引入較小導管難以滿足引流通暢的缺點。整個穿刺過程僅需數(shù)分鐘，即使膿液黏稠注入生理鹽水后再抽也只要半小時左右；本技術(shù)不受臟器功能限制，對肝功能無影響。此外，直接抽膿作常規(guī)、生化、細菌學檢查，有助手診斷和鑒別診斷.

過去認為多房性肝膿腫不宜行經(jīng)皮肝穿刺置管引流，而Liu等[5]報告膿腔內(nèi)的分隔不是穿刺引流術(shù)的禁忌證。本組8例多房性肝膿腫經(jīng)穿刺引流取得良好效果。我們認為多數(shù)多房性肝膿腫之間可相通，不宜各個分別穿刺，反復沖洗即可獲得良好引流效果。但對于多房分隔、膿腔較大、互不交通的膿腫，治療效果較差，應考慮手術(shù)引流。針對不同肝葉的多發(fā)性肝膿腫，我們選擇較大的兩個膿腔分別進行穿刺置管，較小的膿腔單純穿刺抽膿沖洗，結(jié)合應用有效抗生素，多能取得較好療效。Ferraioli等[6]對比穿刺置管與手術(shù)引流治療效果，證實兩種方法在治療細菌性肝膿腫方面均可取得相似效果，而在住院時間、治療費用及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，穿刺組明顯優(yōu)于手術(shù)組。Tan等[7]報告直徑>5cm的膿腫，手術(shù)引流總有效率優(yōu)于穿刺引流。本組19例膿腫直徑>5 cm，且伴有高血壓、糖尿病等疾病行穿刺置管引流也獲得良好效果。

彩超引導經(jīng)皮肝穿膿腔置管引流應注意以下問題：(1)穿刺通路 必須避開肋膈角、膽囊、膽總管、門靜脈主干及分支等重要器官及大血管，盡量避免出現(xiàn)氣胸、膽汁漏和出血等并發(fā)癥；(2)穿刺時機：必須要在膿腫壁形成之后進行穿刺，效果才好；(3)抽吸膿液及用甲硝唑溶液沖洗膿腔時,壓力不要過大以及注入量不超過抽出量，以避免膿腫壁破裂或發(fā)生感染播散;(4)引流管不能扭曲，固定于較低的位置，便于術(shù)后引流及患者活動;(5)術(shù)后處理及拔管時機：術(shù)后應每日用生理水或加入慶大霉素液、甲硝唑沖洗膿腔，以保持引流通暢，繼續(xù)靜脈應用抗生素治療，如膿液較稠難以抽出，可注入適量的a-糜蛋白酶，促進膿液液化，必要時更換引流管。部分病例引流后仍有少許滲液，可經(jīng)引流管向膿腔內(nèi)注射少量10%氯化鈉溶液，促進膿腔壁壞死。一般體溫正常，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查膿腫消失或直徑<2 cm，引流液變清亮，引流量<10 ml/d時，可拔除引流管。本組病人經(jīng)超聲復查證實引流8～11d后膿腔均閉合。

總之，彩超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療肝膿腫具有定位準確、置管簡便、操作安全有效、成功率高，膿液引流及膿腔沖洗給藥可盡快控制感染，且膿腔引流后減輕了腹腔壓力，防止感染向腹腔擴散，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，是臨床有效治療肝膿腫的理想手段。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:514-516.

[2] 陸 立,涂思鋒,馮 平,等.經(jīng)皮膚穿刺抽吸和置管治療肝膿腫[J].中華外科雜志,1993,31(12):7341.

[3] 于彥章.經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫136例臨床體會[J].臨 床醫(yī)學論壇,2004,8(7):668.

[4] 彭貴祖，萬仁華，張永模.改良同軸導管技術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫38例[J].中華普通外科雜志，2001，16(8)：504.

[5] Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage：do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(8)：1059-1065.

[6] Ferraioli G，Garlaschelli A， Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients[J].Dig Liver Dis，2008，40(8)：697-698.

[7] Tan YM，Chung AY，Clow PK，et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm[J].Ann surg，2005，241(3)：485-490.