許峰峰, 徐正平, 劉信龍, 楊 冰, 李 明, 肖麗鴻

(解放軍第四五五醫(yī)院 神經(jīng)外科, 上海, 200052)

椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫因發(fā)病率低、臨床癥狀不典型，且病情進(jìn)展緩慢，在臨床診療中常易漏診漏治[1]。近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)技術(shù)廣泛應(yīng)用，椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的檢出率明顯提高，但其成因及病理生理過(guò)程尚不明確，治療方法及效果尚不統(tǒng)一，療效迥異，現(xiàn)對(duì)本院2003年1月—2008年12月收治采用不同的手術(shù)方法的47例椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者中，男20例，女27例，年齡23～69歲，平均52.4歲。病程3月～6年，平均25.6月。發(fā)生病變部位為下胸段椎管3例，腰椎管17例，骶管27例。所有病例術(shù)前均行X線平片、CT及MRI檢查，4例患者X線正側(cè)位片檢查發(fā)現(xiàn)骶管前壁有一淺弧形壓跡，5例患者CT檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)囊性低密度病變，CT值與腦脊液相同。MRI檢查發(fā)現(xiàn)所有病例椎管內(nèi)類圓形、橢圓形或長(zhǎng)條形影, T1加權(quán)呈低信號(hào), T2加權(quán)呈高信號(hào)，信號(hào)與腦脊液相同。所有患者臨床癥狀和體征不同程度表現(xiàn)為疼痛、麻木、乏力、小便困難、站立加重、痛覺減退和肌力減退等。按有無(wú)顯露囊腫蒂部與蛛網(wǎng)膜下腔交通孔采用不同的手術(shù)方式, 33例行交通孔修補(bǔ)術(shù), 14例行囊腫分流術(shù)。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)定位，手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，取后正中切口，顯露并切除靠病變側(cè)的椎板，顯露椎管，有4例骶管囊腫硬膜內(nèi)外相通，其余病例囊腫均位于硬膜下。神經(jīng)根與囊腫關(guān)系密切，其中28例受壓移位，12例黏附與囊腫壁，另7例除黏附與囊腫壁上的神經(jīng)根外，尚有神經(jīng)根漂浮于囊腫內(nèi)。囊腫壓力較大，顯微鏡下避開神經(jīng)根切開囊腫壁，留取腦脊液及囊液送檢常規(guī)生化，盡量吸盡囊腫內(nèi)腦脊液，然后增加腹壓，沿滲入的腦脊液查找到囊腫蒂部與蛛網(wǎng)膜下腔交通孔的33例，予以分離神經(jīng)后修補(bǔ)縫合蒂部交通孔，并予以加腹壓考驗(yàn)無(wú)腦脊液外漏后將囊腫壁切除。另14例未能明確顯露交通孔者，取美國(guó)鳳凰公司“T”形分流管雙側(cè)帶側(cè)孔部，并將側(cè)孔適當(dāng)擴(kuò)大以增加引流效果，盡量于囊腫的最低位處行囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)引流術(shù)，并將分流管用6-0絲線固定于囊腫下極囊壁上，囊腫內(nèi)部分的分流管盡量縮短以便于引流通暢。所有患者均嚴(yán)密縫合各層組織，未放置引流。囊壁病理檢查為纖維結(jié)締組織，未見上皮細(xì)胞，囊液化驗(yàn)同腦脊液。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：術(shù)前癥狀完全消失，工作生活正常；良：原有癥狀大部分消失，不影響日常工作和生活；中：原有癥狀輕度改善，輕度影響日常工作和生活；差：癥狀無(wú)緩解甚至加重。療效達(dá)到優(yōu)良者視為有效，其他視為無(wú)效。

2 結(jié) 果

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～5年，平均4.2年，行交通孔修補(bǔ)術(shù)效果達(dá)到優(yōu)良28例(28/33，84.85%)，行囊腫分流術(shù)效果達(dá)到優(yōu)良11例(11/14, 78.57%)。

3 討 論

目前，對(duì)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的治療仍以手術(shù)為主，但治療時(shí)須根據(jù)患者的具體情況而定。MRI檢查對(duì)絕大多數(shù)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫具有定位和定性診斷價(jià)值[2-3], 隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，可以進(jìn)行椎管內(nèi)三維水成像及水抑制序列檢查[4],它能較清晰地顯示囊腫伸出椎間孔外及其末端的分叉形狀及確定囊腫是否有裂孔與蛛網(wǎng)膜下腔相通，提高定性診斷，同時(shí)能指導(dǎo)手術(shù)部位的選擇，并有利于術(shù)后隨訪。對(duì)MRI提示存在蛛網(wǎng)膜囊腫但臨床癥狀輕微可先行隨訪，對(duì)癥狀明顯嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并且影像學(xué)檢查與其一致方考慮手術(shù)治療。但由于椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的成因不明及囊腫交通孔的復(fù)雜多樣性，因而尚沒(méi)有固定的手術(shù)方式[5-6]。

作者采用以下兩種手術(shù)方式: ① 行交通孔修補(bǔ)術(shù)中33例(33/47，70.21%)單一囊腫裂孔，能明確顯露，予以嚴(yán)密縫合，術(shù)中予以加壓考驗(yàn)不再有腦脊液滲出; ② 行囊腫分流術(shù)中14例(14/47, 29.79%)未能明確顯露交通孔者，予以囊腫蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)。經(jīng)過(guò)平均4.2年的隨訪，采用直接縫合交通孔的28例及11例囊腫蛛網(wǎng)膜下腔分流者的癥狀可達(dá)到完全緩解或明顯緩解，說(shuō)明嚴(yán)密縫合單一囊腫交通孔或內(nèi)引流使囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔完全相交通，使囊液進(jìn)入腦脊液循環(huán)，囊內(nèi)不再存在壓力，使受累神經(jīng)根的壓迫或刺激得到緩解，從而使患者癥狀得到緩解或明顯改善，治療有效的患者復(fù)查MRI提示囊腫均較術(shù)前明顯縮小。而手術(shù)效果不佳的患者復(fù)查MRI則提示囊腫大體形態(tài)無(wú)明顯變化，考慮部分患者可能存在多發(fā)交通孔而術(shù)中只直接修補(bǔ)了其中一個(gè)交通孔，而行囊腫蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)引流術(shù)效果不佳的患者，考慮其原因可能是神經(jīng)根本身因長(zhǎng)期牽拉變性或分流管植入后對(duì)神經(jīng)根的刺激。

本組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重，該患者囊腫位于T10～12, 脊髓受壓明顯，術(shù)中未能明確顯露囊腫裂孔位置，而行囊腫蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀輕度加重，運(yùn)動(dòng)障礙明顯加重，出現(xiàn)肌力下降，肌張力升高，術(shù)后復(fù)查MRI提示囊腫明顯縮小，分流管未能良好顯影，考慮胸椎椎管相對(duì)狹窄，分流管置入后壓迫脊髓導(dǎo)致癥狀加重，但因患者及家屬拒絕探查手術(shù)，未能明確癥狀加重的真正原因。囊腫分流組中行囊腫蛛網(wǎng)膜分流手術(shù)總體效果良好，但病例數(shù)不多，且需植入部分分流管，存在異物植入后相關(guān)危險(xiǎn)，且可能產(chǎn)生分流管對(duì)脊髓或神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀，所以對(duì)能夠漏口能直接縫合者盡量予以嚴(yán)密縫合，對(duì)于無(wú)法找到漏口及多處漏口可考慮行囊腫蛛網(wǎng)膜下腔分流手術(shù)。

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