曹 微，劉劍華，茆海豐

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222002)

隨著腹膜透析管道和連接技術(shù)的改進(jìn)、醫(yī)患對腹膜透析的認(rèn)識及管理不斷提高，腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎的發(fā)生率較以往有明顯下降。但腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎仍是患者退出透析及死亡的首要原因［1］，并且由于抗生素的大量應(yīng)用，細(xì)菌對藥物的敏感性也在不斷發(fā)生變化。2009年1月～2013年8月，我們分析了腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎致病菌分布情況及藥敏試驗結(jié)果，旨在為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎的診斷參照Li等［2］的標(biāo)準(zhǔn)。選擇連云港市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科診斷并治療的腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎患者61例，其中男36例、女25例，年齡23～77(37.2±18.0)歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病16例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病1例。

1.2 方法 患者入院時均留取腹膜透析引流液，采用血瓊脂平板接種標(biāo)本后行細(xì)菌培養(yǎng)，挑取可疑菌落采用生物梅里埃公司API 20NE系統(tǒng)按操作要求進(jìn)行鑒定，采用美國Dade Behring公司walkway-96分析儀完成致病菌鑒定與藥敏試驗，結(jié)果判定參照美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)(NCCLS)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金葡菌ATCC25923及糞腸球菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布情況 61例患者中，24例細(xì)菌培養(yǎng)陽性。其中感染革蘭陽性球菌15例，包括表皮葡萄球菌10例、糞腸球菌1例、溶血葡萄球菌1例、人葡萄球菌人亞種2例、金黃色葡萄球菌1例;感染革蘭陰性桿菌6例，包括大腸埃希菌1例、陰溝腸桿菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例、產(chǎn)酸克雷伯桿菌1例;感染真菌3例，包括近平滑念珠菌2例、白色念珠菌1例。

2.2 耐藥性分析結(jié)果 15株革蘭陽性球菌中，分別有15、10、14、10、2、1、14、5 株對青霉素、紅霉素、頭孢唑林、慶大霉素、左氧氟沙星、利福平、阿莫西林/棒酸、克林霉素耐藥，均對萬古霉素敏感。6株革蘭陰性桿菌中，分別有 5、3、4、3、2、2 株對氨芐青霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、復(fù)方新諾明耐藥，均對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感。

3 討論

隨著腹膜透析管道和連接技術(shù)的改進(jìn)，以及醫(yī)生對腹膜透析認(rèn)識的不斷提高，腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎發(fā)生率明顯下降。盡管如此，腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎仍是腹膜透析最主要的并發(fā)癥，成為大多數(shù)患者退出的主要原因。在2010年腹膜炎治療指南中強(qiáng)調(diào)，每個腹膜透析中心應(yīng)該定期監(jiān)測腹膜炎感染率、致病微生物和藥物敏感性，以期尋找適應(yīng)各中心的治療方法［2］。

本中心近5 a致病菌陽性率為37.7%，與近年國內(nèi)報道腹透液致病菌培養(yǎng)陽性率為26.5%～69.6%基本一致［3～5］。可能與本中心大部分患者留取腹透液前已使用抗生素治療有關(guān);其次，國內(nèi)推薦離心法、血培養(yǎng)瓶增殖培養(yǎng)腹膜透析液以提高培養(yǎng)陽性率［6～8］，而我院目前腹膜透析液細(xì)菌培養(yǎng)采用普通平板法，受到透析液的稀釋，是導(dǎo)致陽性率下降的一個原因。本研究病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示，最主要的致病菌為革蘭陽性球菌，占62.5%，與國外文獻(xiàn)報道相一致［9］。在本研究發(fā)現(xiàn)的革蘭陽性球菌中，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種多見;革蘭陰性桿菌中，以陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌多見。表皮葡萄球菌所致的感染，多與換液過程中的接觸污染有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員換液操作及管路護(hù)理的培訓(xùn)，從而降低腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎的發(fā)生率［10，11］。

本研究耐藥性分析顯示，革蘭陽性球菌耐藥的前3種藥物分別為青霉素(100%)、頭孢唑林(93.3%)、阿莫西林/棒酸(93.3%)，均對萬古霉素敏感;革蘭陰性桿菌耐藥的前2種藥物分別為氨芐青霉素(83.3%)、頭孢他啶(66.7%)，均對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感。革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌對頭孢唑林、頭孢他啶耐藥率均較高，考慮與目前廣泛使用頭孢菌素有關(guān)。革蘭陰性桿菌對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感，考慮與該類藥物在我中心使用較少有關(guān)。國內(nèi)由于阿米卡星的腎損害作用而限制其臨床使用，但在澳大利亞阿米卡星被廣泛用于治療腹膜炎［12］;而近期有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)使用氨基糖苷類抗生素并不影響殘余腎功能［13］。因此，臨床上阿米卡星的使用仍有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，引起腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎的致病菌仍以革蘭陽性球菌為主，其次是革蘭陰性桿菌和真菌;致病菌對頭孢類耐藥性較高，對亞胺培南、萬古霉素較敏感。合理選擇初始治療方案、積極進(jìn)行致病菌藥敏試驗、選擇合理有效的抗菌藥物，不僅能提高腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎的治愈率，還可以改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量，避免造成抗菌藥物的濫用。

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