王 梅

(威海市立二院，山東威海264200)

心力衰竭合并房顫臨床常見，復(fù)律困難［1，2］。2013年1～6月，我們共收治房顫合并心衰患者50例，24例心律轉(zhuǎn)復(fù)成功?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組男35例、女15例，年齡45～82歲，平均68.2歲。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例，高血壓心臟病11例，肺心病10病，風(fēng)濕性心臟病5例，其他5例。治療方法:8例患者采用電復(fù)律治療。先抗凝治療1～2周，治療前24～48 h停用洋地黃。先面罩高流量吸氧5 min，然后靜注地西泮20 mg，待患者神志模糊時開始電擊。第一次電擊100 J，然后每次增加50～100 J，最多電擊3次。不能復(fù)律者給予倍他樂克+地髙辛降低心率，倍他樂克用量從12.5 mg/d開始，分2次服用，根據(jù)心率變化調(diào)整使用劑量，最大可達(dá)100 mg/d。29例患者采用胺碘酮600 mg/d復(fù)律，連續(xù)用藥1周，然后以200 mg/d的劑量維持治療，治療過程中注意監(jiān)測按心率校正的QT間期(QTc)。所有患者復(fù)律成功后均口服胺碘酮200 mg/d維持正常竇性心律，均口服華法林抗凝，并根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量。

結(jié)果:本組電復(fù)律成功6例，藥物復(fù)律成功18例。僅有1例患者出現(xiàn)心衰加重情況，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的心血管事件。

討論:心力衰竭合并房顫患者復(fù)律有以下意義:①恢復(fù)心房輔助心室充盈的作用，進(jìn)而增加心搏出量，改善心泵功能;②降低心房內(nèi)發(fā)生血栓形成及栓塞的可能性。掌握復(fù)律的適應(yīng)證十分重要，以下三種情況復(fù)律指征較明確:①誘因祛除后仍有房顫。②房顫反復(fù)發(fā)作且合并心衰，應(yīng)用洋地黃治療效果不明顯，無明顯器質(zhì)性病變。③有動脈栓塞病史。心房律轉(zhuǎn)復(fù)方法有藥物復(fù)律和電復(fù)律兩種，由于I類的抗心律失常藥物導(dǎo)致心律失常風(fēng)險較高，且有負(fù)性肌力作用，可能加重心衰，故不適合房顫合并心衰的患者。對于既要快速有效控制心率，又需轉(zhuǎn)復(fù)心房律的患者，胺碘酮是最好的選擇。而僅需控制心率者，地爾硫 能在不加重心衰的情況下迅速起效［3］。電擊復(fù)律安全、高效、迅速且副作用較小，但高齡合并慢性房顫的患者由于左心房結(jié)構(gòu)和功能異常及左心室功能異常不利于進(jìn)行電復(fù)律;準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)前須控制心衰。

心衰合并房顫的患者在沒有預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物的前提下，復(fù)律后的復(fù)發(fā)幾率約為70%。I類抗心律失常藥物有可能增加心衰患者的病死率，一般不主張應(yīng)用。小劑量胺碘酮可有效維持患者轉(zhuǎn)復(fù)后的心率，且副作用較輕微［4］。本組復(fù)律成功患者均采用小劑量胺碘酮維持心率，效果滿意。

關(guān)于心衰合并房顫患者運動時和靜息時最佳的心率數(shù)值，目前學(xué)術(shù)界仍未達(dá)成一致。根據(jù)本次50例患者的治療過程來看，此類患者比較理想的心率應(yīng)為運動狀態(tài)低于100次/min，靜息狀態(tài)低于90次/min。ACEI(血緊素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)聯(lián)合利尿劑應(yīng)用可有效改善患者生活質(zhì)量，且對存活率無不良影響。

［1］Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The nature history of atrial fibrillation:incidence，risk factors，and prognosisin the Mannitoba follow-up study［J］.Am J Med，1995，98(3):466-468.

［2］Van den Berg MP，Tuinenberg AE，Crijns HJ，et al.Heart failure and atrial fibrillation:current concepts and controversies［J］.Heart，1997，77(4):309-313.

［3］Goldenberg IF，Lewis WR，Dias VC，et al.Intravenous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrillation on fluter and mode rate to severe congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1994，74(9):884-889.

［4］Singh BN.Cardiovascular pharmacology and therapeutics［M］.New York:Churchill Livingstone，1994:185-189.