張雪飛，莊沙斌，黃國彪（廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

微創(chuàng)肌間隙入路手術(shù)配合中藥治療胸腰段椎體骨折30例

張雪飛，莊沙斌，黃國彪
（廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

目的：觀察經(jīng)肌間隙入路手術(shù)配合中藥治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：30例經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路后路復(fù)位固定，配合內(nèi)服舒筋駁骨片。結(jié)果：30例手術(shù)均獲成功，隨訪12～18個月未出現(xiàn)椎體高度的明顯丟失、沉降等現(xiàn)象。均無腰背肌萎縮、無力、不適。術(shù)后半年疼痛直觀模擬量表（VAS）計分為（1.04±0.68）分，較術(shù)前明顯下降；術(shù)后1年腰椎JOA評分為（27.36±1.14）分，較術(shù)前明顯改善；術(shù)后1年MR多裂肌橫斷面面積為（776.51±187.74）mm2，椎旁肌萎縮不明顯。結(jié)論：微創(chuàng)肌間隙入路手術(shù)治療胸腰段椎體骨折具有出血少、疼痛輕、軟組織損傷小、恢復(fù)快等近期治療效果，遠(yuǎn)期不殘留腰痛及平背畸形。

胸腰椎骨折；微創(chuàng)肌間隙入路手術(shù)；舒筋駁骨片

運用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)對胸腰段椎體骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，臨床療效肯定，應(yīng)用廣泛。傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)須廣泛剝離椎旁軟組織，引起椎旁軟組織的缺血壞死和失神經(jīng)支配，破壞了脊柱正常的生理特征，使其成為部分患者術(shù)后殘留長期腰背痛的原因之一，影響手術(shù)療效［1］。2010年6月至2012年2月，我們用微創(chuàng)肌間隙入路手術(shù)方式配合內(nèi)服舒筋駁骨片治療胸腰段椎體骨折30例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

30例均為單節(jié)段胸腰段椎體骨折。男19例，女11例；年齡23～49歲，平均37歲；病程4～9天，平均6天；骨折部位T112例，T126例，L113例，L27例，L32例。脊髓神經(jīng)功能ASIA分級均為E級。外傷前均無胸腰椎疾病史，傷后均無雙下肢神經(jīng)癥狀。CT示相應(yīng)節(jié)段椎管無明顯占位，脊柱后部結(jié)構(gòu)（包括椎弓根、椎板、小關(guān)節(jié)等）完整，MR示脊髓無明顯損傷。

2 治療方法

手術(shù)方法：行全麻后，俯臥位，腹部架空，C臂X光機(jī)透視定位骨折椎體及相鄰節(jié)段椎弓根體表投影點，常規(guī)消毒鋪巾后，取棘突旁開約1.8cm兩側(cè)切口，長約5～7cm，切開腰背筋膜后暴露肌層，分清肌間隙，從內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌肌間隙進(jìn)入，按椎弓根進(jìn)針點解剖標(biāo)志置入定位導(dǎo)針，C臂X線透視位置準(zhǔn)確后拔出導(dǎo)針，置入尺寸合適的椎弓根螺釘，安裝縱向連接棒，將骨折椎體撐開復(fù)位后鎖定，安裝橫桿連接。沖洗，止血，放置1條引流管后關(guān)閉切口。

中藥治療：用本院制劑舒筋駁骨片（透骨草、丹皮、牛膝、川芎、土鱉蟲、紅花、骨碎補(bǔ)、三七、自然銅、當(dāng)歸等，批準(zhǔn)文號粵Z20070168）圍手術(shù)期口服，每日3次，每次5片，連續(xù)服至術(shù)后兩個月。

術(shù)后處理：留置術(shù)口引流管1～2天，靜脈應(yīng)用抗生素2～5天預(yù)防感染，術(shù)后早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉及雙下肢直腿抬高，術(shù)后臥床10天左右，然后佩帶胸腰支具下床活動，至術(shù)后3個月解除支具。

3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前及術(shù)后半年疼痛直觀模擬量表（VAS）計分，術(shù)前及術(shù)后1年腰椎JOA評分，術(shù)前及術(shù)后1年MR多裂肌橫斷面面積變化。

4 治療結(jié)果

隨訪12～18個月，手術(shù)效果優(yōu)良。手術(shù)時間45～83min，平均62min；術(shù)中出血量60～160mL，平均110mL。術(shù)后切口均I期愈合，無感染。術(shù)后復(fù)查及隨訪復(fù)查X線片均顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，未出現(xiàn)椎體高度的明顯丟失、沉降以及斷釘、斷棒和松動現(xiàn)象。末次隨訪均未訴腰背疼痛，無腰背肌萎縮、無力、不適。

術(shù)前及術(shù)后半年疼痛直觀模擬量表（VAS）計分分別為（7.92±1.06）分及（1.04±0.68）分，術(shù)前及術(shù)后1年腰椎JOA評分分別為（16.45±3.23）分及（27.36±1.14）分，術(shù)前及術(shù)后1年MR多裂肌橫斷面面積分別為（935.18±194.72）mm2及（776.51±187.74）mm2。

5 討 論

單純胸腰段椎體骨折，無明顯脊髓神經(jīng)受壓，通過手術(shù)可以恢復(fù)其椎體高度，糾正脊柱后凸畸形，穩(wěn)定脊柱關(guān)節(jié)，防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷，還可以讓患者早期起床活動，避免了各種臥床并發(fā)癥。多裂肌屬于脊柱后方最深層的肌肉，起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可以控制脊柱矢狀位的旋轉(zhuǎn)及脊柱節(jié)段間的平衡運動，對脊柱活動的定向起重要作用。傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)須廣泛剝離椎旁兩側(cè)軟組織，包括深層的多裂肌，術(shù)后損傷的多裂肌與椎板多通過瘢痕愈合在一起，破壞了多裂肌正常的生理功能，而多裂肌損傷后發(fā)生退行性改變，表現(xiàn)為肌肉組織纖維化，脂肪組織沉著等［2］，容易造成遠(yuǎn)期療效不佳，殘留腰痛及平背畸形。而MRI檢查亦已證實傳統(tǒng)入路術(shù)后多裂肌多出現(xiàn)肌萎縮及瘢痕化現(xiàn)象。椎旁肌間隙手術(shù)入路方式是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)由椎旁兩側(cè)最長肌與多裂肌肌間隙進(jìn)入，術(shù)中無需長時間牽引壓迫椎旁肌，對肌肉組織未進(jìn)行強(qiáng)力剝離，肌肉損傷小，并且在分開肌肉間隙過程中肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維之間形成疤痕組織可能性小，符合目前倡導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)理念。Olivier等［3］提出，棘突旁的雙切口對皮下血運的影響比正中切口要小。此術(shù)式的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位肌間隙，需要有豐富的臨床經(jīng)驗，解剖認(rèn)識一定要清晰，在胸腰椎節(jié)段，棘突正中旁1.5～2.0cm左右即為肌間隙的理論位置，術(shù)中切開腰背筋膜后可發(fā)現(xiàn)肌間隙伴行靜脈，用手指進(jìn)行感知，據(jù)此確定肌間隙的位置。一般肌間隙比較容易分離進(jìn)入，如果分離困難則須重新定位肌間隙，然后再鈍性分離進(jìn)入。

中醫(yī)認(rèn)為，胸腰椎骨折系外力作用于椎體所致，筋肉損傷、脈絡(luò)阻滯、氣滯血瘀，因此活血化瘀、通絡(luò)止痛、接骨續(xù)筋為早中期治療總則。舒筋駁骨片是根據(jù)廣東省名中醫(yī)葉偉洪主任中醫(yī)師的臨床經(jīng)驗方研制，有散瘀止痛、接骨續(xù)筋、加速骨折愈合功效。

微創(chuàng)肌間隙入路手術(shù)配合舒筋駁骨片內(nèi)服治療胸腰段椎體骨折與傳統(tǒng)入路手術(shù)相比，可減少手術(shù)創(chuàng)傷與出血，減少椎旁軟組織的破壞，降低后遺腰背疼痛及平背畸形發(fā)生率，遠(yuǎn)近期療效滿意。

［1］ Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，eta1.

Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）：technical feasibility and initial results［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18（Suppl）：1-6.

［2］ Gejo R，Maisui H，Kawaguchi Y，etal.Serial changes in trunk after posterior lumbar surgery［J］. Spine，1999，24：1023-1028.

［3］ Olivier E，Beldame J，Ould Slimane M，eta1. Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar paraspinal approach by Wiltse：a cadaver study［J］.Surg Radiol Anat，2006，28（5）：494-497.

R683.1

B

1004-2814（2014）04-0309-02

2013-11-20

2010年東莞市科技局立項課題