方美蘭，蒙春雪（廣西柳州市婦幼保健院中醫(yī)科，廣西 柳州 545000）

體質(zhì)學(xué)說在小兒治未病中的應(yīng)用

方美蘭，蒙春雪
（廣西柳州市婦幼保健院中醫(yī)科，廣西 柳州 545000）

近年來，學(xué)術(shù)界對中醫(yī)治未病話題的討論頗為熱烈，主流觀點(diǎn)包括三個(gè)內(nèi)容：一是“未病先防”，著力于未雨綢繆，防止疾病發(fā)生；二是“既病防變”，著力于阻斷傳變，防止疾病進(jìn)展；三是“瘥后防復(fù)”，著力于扶正調(diào)攝，防止疾病復(fù)發(fā)?！端貑枴な栉暹^論篇》中說：“圣人之治病也，……從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始?！睆?qiáng)調(diào)診病須先明其體質(zhì)。中醫(yī)的體質(zhì)理論是中醫(yī)學(xué)中最有特色的理論之一，它認(rèn)為體質(zhì)是個(gè)體生命過程中在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的心理狀態(tài)、形態(tài)結(jié)構(gòu)、和生理機(jī)能方面相對穩(wěn)定的、綜合的特質(zhì)；疾病的發(fā)生與否，主要取決于正氣的盛衰，而正氣的強(qiáng)弱和個(gè)體體質(zhì)狀況密切相關(guān)，體質(zhì)就其生理基礎(chǔ)及表現(xiàn)特征和功能活動而言，是正氣盛衰偏頗的反映；體質(zhì)不僅關(guān)系到人體受邪后是否發(fā)病，既病之后的發(fā)病傾向及病愈后的復(fù)發(fā)率、方藥的耐受性也與體質(zhì)密切相關(guān)［1］。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，極易受外邪侵襲而致病，且發(fā)病容易，傳變迅速，故治未病在兒科的應(yīng)用尤為重要。因此，筆者總結(jié)小兒患病特點(diǎn)，將從小兒體質(zhì)調(diào)護(hù)方面探討小兒體質(zhì)學(xué)說在治未病中的應(yīng)用思路。

1 中醫(yī)治未病的內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)在疾病的防治上強(qiáng)調(diào)“治未病”，《素問·四氣調(diào)神大論》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”是對治未病的最為經(jīng)典的論斷，明確提出了治未病養(yǎng)生“未病先防”的思想內(nèi)核?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦曰：“圣人為無為之事，樂恬淡之能，從欲快志于虛無之守，故壽命無窮，與天地終?！碧岢隽酥挝床∠鄳?yīng)的養(yǎng)生保健基本原則。傳統(tǒng)中醫(yī)治未病理論于漢代產(chǎn)生了跨越式的發(fā)展，進(jìn)一步豐富其理論內(nèi)涵和實(shí)踐手段，將“既病防變”和“病后康復(fù)”納入了治未病范疇?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》中“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的論述進(jìn)一步明確提出了既病防變的重要思想。唐代孫思邈是又一位在治未病方面做出重大貢獻(xiàn)的醫(yī)家。他將疾病分為“未病”“欲病”“已病”三個(gè)層次，提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，認(rèn)為醫(yī)生和患者要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”。他對治未病主要從養(yǎng)生保健和欲病早治的角度著眼，“喜養(yǎng)性者，治未病之病”，所著《千金要方》記載了大量養(yǎng)生延年的方法和措施，有很高的實(shí)用價(jià)值。

中醫(yī)治未病是一種醫(yī)學(xué)思想，是一種健康理念，其目的是防患于未然，消病于未起，救疾于未萌，在以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論為指導(dǎo)的養(yǎng)生防病實(shí)踐中也越來越體現(xiàn)出極其重要的價(jià)值。再如“見微知著”，即早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化。還有“未病先治”，認(rèn)為在疾病尚未發(fā)作的穩(wěn)定期提前采取措施。又有一個(gè)直白的觀點(diǎn)是治未病就是調(diào)理“亞健康”?，F(xiàn)今，“已病”和“未病”之間并沒有明顯的界限，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段，會檢查出很多所謂“未病”人的“已病”現(xiàn)狀。即是在警示我們一定要樹立“治未病”的思想，及時(shí)調(diào)理偏頗體質(zhì)，提高生存質(zhì)量和健康水平。

2 小兒體質(zhì)的共性

古代醫(yī)家很早就重視小兒的體質(zhì)因素，有很多關(guān)于小兒體質(zhì)的重要論述及獨(dú)到見解?！鹅`樞·逆順肥瘦》謂：“嬰兒者，其肉脆，血少、氣弱。”即小兒陰陽氣血不足的外在柔弱特征；《顱囟經(jīng)》謂：“凡孩子三歲以下，呼為純陽?！卞X乙提出了比較完整的“小兒體質(zhì)學(xué)說”。錢氏認(rèn)為，小兒的的生理體質(zhì)是“肌骨嫩怯”“臟腑柔弱”“五臟六腑，成而未全”“全而未壯”病理體質(zhì)為“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，發(fā)展了小兒體質(zhì)學(xué)在診斷學(xué)中的運(yùn)用。

2.1 “稚陰稚陽”的不足性

清代著名溫病學(xué)家吳瑭，在其所著的《解兒難》指出“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長者也?！碧岢隽诵骸爸申幹申枴敝f，這代表小兒時(shí)期各種機(jī)體和生理功能都沒有成熟完善，在小兒時(shí)期生長發(fā)育的過程中陰長陽充的過程正在一步步發(fā)展，充分反映了小兒生長發(fā)育階段中的體質(zhì)特點(diǎn)以及與病理方面的轉(zhuǎn)化關(guān)系。此處的陰指體內(nèi)精血、津液等物質(zhì)，而陽指體內(nèi)臟腑的各種生理功能的活動。這種不足一方面導(dǎo)致小兒體質(zhì)狀態(tài)不斷向成熟方向發(fā)展，另一方面導(dǎo)致小兒抵御病邪侵襲的能力較成人差而更易因邪氣致??；且患病后病情的變化很快，很大，往往可形成一種寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的病況，即“易寒易熱，易虛易實(shí)?！?/p>

2.2 “純陽”的易變性

“純陽之體”理論起源自道家陰陽學(xué)說，小兒所稟承的是腎中的元陰元陽，其尚未受到損傷，所以生氣旺盛，生長發(fā)育迅速，有著一定的多變性。而“純陽”理論表明小兒的發(fā)育未完全成熟，而生長機(jī)能較為旺盛，相對來說陽氣旺盛而陰氣衰弱，所以一方面說明小兒一旦患病，病邪易從陽化熱，而且熱邪易化火動風(fēng)，故臨床小兒熱?。ㄗC）最多，而且在熱病（證）過程中出現(xiàn)壯熱，驚惕甚至抽搐，神昏等證。另一方面也說明了小兒患病后臟腑修復(fù)力強(qiáng)，較成人更易康復(fù)的體質(zhì)特點(diǎn)。

2.3 “五藏有余不足”的可塑性

在錢乙學(xué)術(shù)思想的影響下，明代萬全在五臟辨證理論的基礎(chǔ)上提出小兒生理病理的又一共性"五臟有余不足"學(xué)說，其認(rèn)為小兒肝常有余，而脾常不足；心常有余，而肺常不足，腎常虛，陰陽角度來說為陽常有余而陰常不足。這種有余和不足的共性處在小兒的生長發(fā)育階段，所以有著較大的可塑性，如果能夠依據(jù)其體質(zhì)類型，可針對性的調(diào)理，轉(zhuǎn)化并調(diào)整體質(zhì)的類型，使小兒不正常的體質(zhì)質(zhì)逐漸變?yōu)檎?。而如果失于正常調(diào)理，則可易感外邪，導(dǎo)致體質(zhì)變差。

3 小兒體質(zhì)的個(gè)性

體質(zhì)的形成始于先天，先天稟賦是決定與影響體質(zhì)形成和發(fā)展的內(nèi)在因素，也是維持個(gè)體體質(zhì)相對穩(wěn)定的重要條件，但是并非一成不變，小兒體質(zhì)由于受到先天稟賦不同的影響，加之后天所受的喂養(yǎng)和起居條件差異，地域環(huán)境的差別，所患疾病的調(diào)理等不同，表現(xiàn)出一定的個(gè)性。陰陽平衡失調(diào)之體質(zhì)，則可表現(xiàn)為肺衛(wèi)調(diào)節(jié)疏懈，衛(wèi)外功能減弱，遇氣候突變，冷熱失常，六淫時(shí)邪猖獗，則更易發(fā)病。體質(zhì)學(xué)認(rèn)為多種疾病在某一階段具有相同的體質(zhì)類型或?yàn)轶w質(zhì)共性所影響時(shí)，就會產(chǎn)生相同的病理變化，表現(xiàn)為相同的證，在治療上應(yīng)采用相同的方法進(jìn)行治療，這就是“異病同治”的原則?！端貑枴と烤藕蛘摗诽岢觯骸氨叵榷绕湫沃适荩哉{(diào)其氣之虛實(shí)。實(shí)則泄之，虛則補(bǔ)之，無問其數(shù)，以平為期”。故在臨床上要強(qiáng)調(diào)“辨病-辨證-辨質(zhì)”的診療思路。

3.1 均衡質(zhì)

形成：小兒先天稟賦充足，后天喂養(yǎng)調(diào)護(hù)得當(dāng)，較少生病。五臟之氣充沛，陰陽氣血相對平衡，小兒發(fā)育良好。

體質(zhì)特點(diǎn)：小兒通常表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，體質(zhì)波動小，發(fā)育生長正常，面色紅潤，語聲宏亮有力，氣息均勻，反應(yīng)敏捷。飲食二便均好，睡眠佳，眼睛明亮有神，舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤澤。對于環(huán)境和氣候的變化適應(yīng)能力比較強(qiáng)；較少生病，偶有傷風(fēng)感冒、傷食等，對治療的反應(yīng)敏感，自我康復(fù)能力強(qiáng)。

屬于健康狀態(tài)，但也需要調(diào)理維護(hù)，平常應(yīng)注意鍛煉適度、勞逸結(jié)合、飲食合理、適冷暖增減衣裳、情志豁達(dá)、調(diào)神養(yǎng)性。

3.2 氣虛型體質(zhì)

形成：稟賦不足，后天失調(diào)，或久病大病之后，致脾腎氣虛。

體質(zhì)特點(diǎn)：形體瘦弱，皮松肉弛，易自汗出，面色無華，倦怠少動，語聲低怯，納差便溏，舌淡苔白或光剝苔。此型多易患肺炎、咳嗽、外感、汗證、腹瀉、水腫、遺尿、疳證等病證，并且易反復(fù)，病遷延。在疾病的治療上強(qiáng)調(diào)扶正補(bǔ)虛，益氣助陽，多以玉屏風(fēng)散合四君子湯加減方為主方。

調(diào)護(hù)：應(yīng)當(dāng)隨季節(jié)變化增減衣被，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w格鍛煉，日光浴，增強(qiáng)體質(zhì)；糾正厭食偏食，零食的習(xí)慣，注重脾胃的調(diào)養(yǎng)。

3.3 氣陰虧型體質(zhì)

形成：此類患兒多見于早產(chǎn)或久瀉或喂養(yǎng)不當(dāng)，發(fā)育不良，或病后傷及氣陰。

體質(zhì)特點(diǎn)：小兒形質(zhì)瘦弱氣怯，面色蒼白，皮膚干燥，表情淡漠或急躁，精神不振，目睛少神，納少，睡眠不寧，口干，盜汗潮熱，手足心熱，唇色淡紅或干紅，舌淡紅或紅而少津，脈細(xì)數(shù)，指紋細(xì)而紅紫。此型小兒易患便秘、夏季熱、咳嗽(干咳)、口瘡、咽喉炎、汗證等臨床多見：①脾肺陰虛型：形體消瘦，生長發(fā)育及一般情況稍差，面紅、唇紅干、語聲宏亮，睡眠不實(shí)，易驚醒，偏吃香辣燥味，口臭汗多、大便結(jié)、性情急躁，舌質(zhì)紅苔薄而面干，脈細(xì)數(shù)。②肺腎陰虛型：形體瘦小，發(fā)育較差，皮膚干燥，易驚惕，尿頻，盜汗，發(fā)干枯，便秘，神差，汗多，舌質(zhì)瘦小，少苔脈細(xì)數(shù)少力。治療上以益氣養(yǎng)陰為主，處方多以生脈散合四君子湯加減治療。

調(diào)護(hù)：①情志調(diào)護(hù)：此類患兒常表現(xiàn)為愛哭鬧或情緒激動或精神緊張。宜安神定志，舒展情志，保持情緒穩(wěn)定。②飲食調(diào)護(hù)：在日常飲食調(diào)護(hù)上要忌食辛辣刺激、濕熱干燥，煎炸爆炒及滋膩等食品，忌脂肪、碳水化合物含量過度的食物，多食滋補(bǔ)腎陰的食物如芝麻、薏苡仁、綠豆、懷山藥、牛奶、鴨肉等，以甘淡為主、特別是在春秋之季更應(yīng)注意。③起居調(diào)護(hù)：居住的環(huán)境宜安靜，保證充足的睡眠。④活動調(diào)護(hù)：避免在炎熱的天氣和悶熱的環(huán)境中運(yùn)動，宜選用舒適輕柔的運(yùn)動方式，如步行、放松性游泳等。

3.4 痰濕型體質(zhì)

形成：《素問·奇病論》“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”。命名依據(jù)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“肥人”、“肥貴人”、“脂人”之說，即指體內(nèi)痰濕較盛之質(zhì)。小兒痰濕體質(zhì)的形成或固稟受氣于父母、素有脂質(zhì)增高之伏痰，或固膏染厚味，使脾不健運(yùn)而聚濕生痰。因南方天氣濕熱，故兩廣地區(qū)人們老百姓喜食寒涼之品，貪涼飲冷，寒能傷陽，助濕困脾，痰濁內(nèi)生，因氣候炎熱，四季淫雨，傷津耗氣，故具有明顯的濕象偏盛、易傷氣津的特點(diǎn)。

體質(zhì)特點(diǎn)：痰濕質(zhì)小兒?？梢娦误w偏胖，肌肉松軟，面色蒼白或少華，下瞼浮黑，喉中常有痰鳴，食欲較差，易作腹脹，大便多溏，易患感冒咳嗽，痰多，或素有哮喘，苔多滑膩，脈細(xì)濡。性格偏溫和、穩(wěn)重，多善于忍耐。此種體質(zhì)的患兒對梅雨季節(jié)及濕環(huán)境適應(yīng)能力差，易由寒濕所侵和飲食所傷，誘發(fā)痰飲咳嗽、哮喘、吐瀉、腫脹等疾病。病機(jī)多為痰濕內(nèi)壅或三焦?jié)褡?。治宜溫陽化氣，健脾化濕（輔以宣肺，化痰，降逆，利水等）。痰濕之體質(zhì)者易受外濕，此皆內(nèi)外相引而發(fā)病也。

調(diào)護(hù)：痰濕體質(zhì)的綜合調(diào)理以因人制宜，標(biāo)本兼顧為原則。①情志調(diào)護(hù)：培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，適當(dāng)增加社會活動，以豐富知識，開闊眼界；鼓勵患兒多與同齡人玩耍，增加外出游玩的機(jī)會，認(rèn)真聽患兒傾訴，增加患兒的興趣、愛好，保持患兒暢快；②飲食調(diào)護(hù)：平素應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，少食生痰之品。常用的食物可選用赤小豆、扁豆、蠶豆、花生、枇杷葉、文蛤、海蜇、胖頭魚、橄欖、蘿卜、洋蔥、冬瓜、紫菜、荸薺、竹筍等。要少吃煎炒、咸臘、炙烤之物，少吃動物內(nèi)臟、雞蛋黃、肥肉、魚籽等，少吃過咸的食物，如咸魚、咸菜等。氣溫高時(shí)要喝白開水、喝綠豆湯、茶水，不吃冷飲。建議常吃白茯苓粥；③起居調(diào)護(hù)：多進(jìn)行戶外運(yùn)動。貼身衣物著棉質(zhì)等吸濕透氣類，經(jīng)常曬太陽或進(jìn)行日光浴。在濕冷氣候時(shí)減少戶外活動，避免雨淋受寒，保持居住環(huán)境干燥；④運(yùn)動調(diào)護(hù)：天氣濕冷時(shí)，則要減少戶外活動，避免受寒雨淋。選擇中小強(qiáng)度較長時(shí)間的全身運(yùn)動，如散步、慢跑、乒乓球、羽毛球、武術(shù)及適合自己的各種舞蹈，并長期堅(jiān)持，忌劇烈運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)間最好選擇在陽氣極盛、溫暖宜人的下午2～4點(diǎn)；朱丹溪在《丹溪治法心要》中認(rèn)為“肥白人多痰濕”，故此類患兒宜中、小強(qiáng)度和較長時(shí)間的有氧運(yùn)動，燃燒體內(nèi)多余的脂肪，但要注意運(yùn)動的節(jié)奏，循序漸進(jìn)。

3.5 內(nèi)熱質(zhì)

形成：多先天胎熱；或后天飲食失節(jié)，積滯內(nèi)蘊(yùn)，造成內(nèi)熱蘊(yùn)伏；也因病后熱郁，調(diào)理失宜所致。

體質(zhì)特點(diǎn)：小兒形體多瘦，少數(shù)偏胖而壯實(shí)，唇面多赤，脾氣急躁好動，精神亢奮，口干口渴，食少便結(jié)，或食多易汗，睡眠不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，磨齒咬牙，夜驚夢多，或潮熱盜汗，或遺尿，手足心熱，皮膚較干燥，小便黃而臭，口中氣臭，或見高熱驚厥，舌質(zhì)偏紅、苔黃燥，脈數(shù)，指紋紅紫。在疾病的治療上提倡“清化內(nèi)熱，消積導(dǎo)滯”的診療原則。①肺脾氣虛型：多以黨參，黃芪，白術(shù)，陳皮等以健脾益氣。②肺脾陰虛型：多以太子參，黃芪，麥冬，桑椹子等以養(yǎng)陰益胃。③脾虛肝旺型：多以黨參，白術(shù)，白芍，柴胡等以健脾平肝。

調(diào)護(hù)：在飲食方面宜清淡，忌滋味肥甘，宜多吃蔬菜，保持大便通暢，不致食滯內(nèi)蘊(yùn)，胃腸功能正常，則化熱之源不復(fù)存在。

雖然體質(zhì)是相對穩(wěn)定的個(gè)性特征，客觀上與胎稟或稟賦有關(guān)，但體質(zhì)并不是一成不變的，在某種條件下具有可變性。即使虛寒質(zhì)兒如喂養(yǎng)過溫，或溫補(bǔ)太過，可致由寒化熱、燥熱傷陰，成為陰虛質(zhì)兒；掌握小兒的體質(zhì)類型，有助于臨床診斷、預(yù)后和治療護(hù)理，有助于提高療效。另外，由于小兒處于生長發(fā)育階段，可塑性很大，掌握了小兒的體質(zhì)類型，就可針對其成因，做好保健調(diào)理，以起到轉(zhuǎn)化和調(diào)整體質(zhì)類型的作用，使不正常質(zhì)逐漸趨于正常，最終達(dá)到提高機(jī)體免疫力，減少疾病發(fā)生的目的。

4 小 結(jié)

研究體質(zhì)學(xué)說，務(wù)必要堅(jiān)持為臨床服務(wù)的正確方向，特別應(yīng)該與當(dāng)前廣泛開展的“治未病”理論與臨床研究緊密結(jié)合起來。西醫(yī)學(xué)把過去認(rèn)為互不相關(guān)、彼此分割的疾病聯(lián)系在一起，使人們對許多重要疾病機(jī)理的認(rèn)識和處理發(fā)生了重大改變，表明西醫(yī)學(xué)正在從重視“人的病”向“病的人”轉(zhuǎn)變，這正是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的研究目的和方向。通過中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究將使中醫(yī)“因人制宜”思想得到具體地表述和詮釋。隨著研究的不斷深入，體質(zhì)因素日益受到重視，可視為中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)對西醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充。

“治未病”的核心內(nèi)容是“未病先防”，誠然異常體質(zhì)不能與疾病劃等號，但大多存在著潛在的病理變化或已有隱匿的病癥。從預(yù)防醫(yī)學(xué)角度來說，應(yīng)對異常體質(zhì)及早予以干預(yù)，使之向正常體質(zhì)轉(zhuǎn)化，以防疾病的發(fā)生，這無疑是“治未病”的重要內(nèi)容之一。應(yīng)把體質(zhì)學(xué)說和“治未病”的科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樯a(chǎn)力，更好地為臨床防病治病服務(wù)。

［1］ 匡調(diào)元.人體體質(zhì)學(xué)：中醫(yī)學(xué)個(gè)性化診療原理［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：7.

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2013-11-25