郭 亮，吳春寶

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400010）

胡某，女，67歲，2012年3月5日初診。右膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛1年余，尤以上下坡時疼痛加重，下蹲困難，站起時疼痛如刺，膝關(guān)節(jié)活動時有骨擦聲，不能久站久行，運(yùn)動及遇冷時癥狀加重，休息后稍減輕，雙膝酸軟乏力，頭暈耳鳴。右膝關(guān)節(jié)核磁共振片示右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病變，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板后角損傷改變（2～3級），右膝關(guān)節(jié)髕上囊少許積液。查右膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，關(guān)節(jié)四周均有不同程度壓痛，股四頭肌輕度萎縮，麥?zhǔn)险鳎ā溃?，抽屜試?yàn)（-），浮髕試驗(yàn)（十），研磨試驗(yàn)（十）。血沉11mm/h，類風(fēng)濕因子陰性，抗“O”試驗(yàn)陰性。舌淡苔白膩，脈沉澀。中醫(yī)診為“痹證”，辨為肝腎虧虛、風(fēng)寒濕阻型。西醫(yī)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。自擬膝舒湯加減。藥用狗脊20g，熟地15g，當(dāng)歸15g，黨參15g，土鱉蟲10g，鱉甲12g（打碎先煎），獨(dú)活12g，威靈仙12g，川牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，枸杞子15g，淫羊藿12g。水煎取汁分3次服，日1劑。藥渣加海桐皮30g，海風(fēng)藤30g，五加皮30g，舒筋草30g，乳香15g，沒藥15g，生姜50g。加水2500mL煎水熏洗熱敷患膝，早晚各1次，每次20min，5劑為一療程。同時在熏洗后加強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉，注意膝關(guān)節(jié)保暖。二診（2012年3月10日），右膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛癥狀有所減輕，雙膝酸軟乏力及頭暈、耳鳴有所改善，患膝關(guān)節(jié)腫脹基本消失，仍上下樓梯時疼痛尤甚，久行及遇冷時癥狀加重，下蹲起身仍較困難。續(xù)前方5劑，用法同前，日1劑。囑注意休息，調(diào)節(jié)情志，避風(fēng)寒，配合膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉。三診（2012年3月16日），右膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，雙膝酸軟乏力明顯改善，頭暈、耳鳴基本消失，上下樓梯時疼痛仍稍甚，膝部保暖，未久行、久站。續(xù)前方5劑。四診（2012年3月21日），癥狀基本消失，上下樓梯及下蹲起身時偶感右膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，近日胃部嘈雜感，不思飲食。原方加陳皮15g，木香12g，茯苓15g，炒白術(shù)15g。5劑，用法同前，日1劑。五診（2012年3月26日），諸癥基本消失，囑加強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉，隨訪1年病情未復(fù)發(fā)。

按：患者年老體弱，關(guān)節(jié)勞損過度，肝腎虧虛，元陽不足，溫煦鼓動無力，致氣血淤阻、筋脈凝滯、筋骨失養(yǎng)，加之寒濕乘虛侵襲，留注關(guān)節(jié)導(dǎo)致經(jīng)脈淤滯而出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛。郭劍華認(rèn)為人到中老年，肝腎不足，氣血失調(diào)，膝部筋骨失其濡養(yǎng)，加之外傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪，使痰瘀內(nèi)停、脈絡(luò)不通，筋骨失養(yǎng)而發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。病因病機(jī)為肝腎虧虛，氣血失調(diào)，風(fēng)寒濕阻，痰瘀內(nèi)停，外傷勞損。分為風(fēng)寒濕阻、痰瘀內(nèi)停、氣血失調(diào)、濕熱痹阻、肝腎虧損五型，擬定膝舒湯方隨證加減，每獲良效。

方中狗脊為君藥，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、熟地、黨參為臣藥，益氣血，補(bǔ)精髓，并助君藥以補(bǔ)益腎氣；佐以土鱉蟲、鱉甲疏通經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)；獨(dú)活、威靈仙通下肢經(jīng)絡(luò)、除下肢風(fēng)寒濕邪；川牛膝為使藥，即能引藥性下行，又有增強(qiáng)逐瘀通經(jīng)、強(qiáng)壯筋骨之效；土鱉蟲、鱉甲軟堅(jiān)化結(jié)，獨(dú)活、威靈仙溫經(jīng)散寒除濕。風(fēng)寒濕阻者加防風(fēng)12g、秦艽12g，痰瘀內(nèi)停者加薏苡仁30g、赤芍15g、桃仁10g、紅花10g，氣血失調(diào)者加丹參15g、香附10g，濕熱阻絡(luò)者加蒼術(shù)10g、黃柏15g、土茯苓30g、木通15g、地龍10g，肝腎虧虛偏陰虛者加枸杞子15g、菟絲子15g，偏陽虛者加杜仲12g、淫羊藿12g，疼痛甚者加乳香10g、沒藥5g。

在煎水取汁后所剩藥渣中加入海桐皮、海風(fēng)藤、舒筋草、五加皮、乳香、沒藥祛風(fēng)勝濕止痛，共奏活血化瘀、通暢氣血、消腫止痛、緩解痙攣之功。

藥理研究表明，獨(dú)活、威靈仙、土鱉蟲具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、消炎作用，對物理和化學(xué)致痛的動物模型均有較好的鎮(zhèn)痛作用。狗脊、當(dāng)歸、土鱉蟲具有明顯擴(kuò)張血管作用，而當(dāng)歸、川牛膝還有改善微循環(huán)的作用。膝舒湯具明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎及活血化瘀作用。

中藥熏洗可使皮膚和患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，改善局部組織營養(yǎng)，增加細(xì)胞通透性，促進(jìn)水腫和炎癥產(chǎn)物的吸收，從而使腫脹消失、疼痛緩解。再加上中藥的透皮作用，可刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，通過神經(jīng)系統(tǒng)形成新的反射，從而破壞原有的病理反射，減輕局部組織的緊張壓力，緩解皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張痙攣，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。