肖 健，楊 潛，烏立暉，洪 江，孫光遠(yuǎn)，王志農(nóng)，趙學(xué)維，孫耀昌

胸腔內(nèi)吻合口漏是食管切除術(shù)后嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率3%～5% , 死亡率可高達(dá)50%[1]。隨著吻合技術(shù)及醫(yī)療器械的提高，漏的發(fā)生率已明顯下降，但由于存在許多生理、食管解剖等原因的存在，發(fā)生吻合口漏的可能因素?zé)o法完全消除。因此合理有效治療胸內(nèi)吻合口漏, 提高治愈率, 減少死亡，對食管癌手術(shù)患者尤為重要[2]。本文回顧總結(jié)食管癌術(shù)后吻合口漏的治療經(jīng)驗(yàn)，供同道參考與借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科2005年1月至2012年12月行食管切除術(shù)1 812例，術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口漏55例，男44例, 女11例，年齡41～76歲，發(fā)生率3.04%；基本臨床資料如表1。

表1 臨床資料

1.2 術(shù)后癥狀和臨床檢查

患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱, 可伴有突發(fā)胸痛、心悸氣促及胸悶等。體檢可發(fā)現(xiàn)患者體溫高達(dá)39℃以上，心動過速，雙肺呼吸音低, 可聞干濕羅音，以術(shù)側(cè)為重。胸片提示胸腔積液51例，胸腔超聲檢查提示胸腔積液53例。52例血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。胸腔穿刺均可見渾濁膿性胸液，進(jìn)食后發(fā)生漏者胸液有臭味且可見食物殘?jiān)?。其?8例行食管碘水造影均見造影劑外溢。27例早期吻合口漏患者口服美藍(lán)液后胸腔閉式引流管有藍(lán)色液體流出。吻合口漏多發(fā)生于術(shù)后1～9天，漏發(fā)生的時(shí)間愈晚，癥狀相對愈輕，僅表現(xiàn)為持續(xù)低熱，造影檢查可發(fā)現(xiàn)造影劑少量外漏。

1.3 治療方法

分為全身治療及局部治療。

1.3.1 全身治療 一旦明確胸內(nèi)吻合口漏，即禁食，置鼻胃管，持續(xù)胃腸減壓，行營養(yǎng)支持治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)給予敏感抗菌素控制感染。

1.3.2 局部治療 采取手術(shù)治療和保守治療。

手術(shù)治療：采用原切口進(jìn)胸，探查漏口，胃壁壞死漏口較小可切除壞死的胃壁組織，用切割閉合器閉合胃壁漏口，并用帶血管蒂胸膜肌瓣或胃網(wǎng)膜覆蓋；吻合口漏發(fā)生24～48 h內(nèi)可行漏口修補(bǔ)術(shù)，清除膿性壞死物質(zhì)，反復(fù)清洗胸腔，放置上下兩根胸腔引流管，上引流管放置在瘺口周圍，下引流管放置在胸腔低位。術(shù)后用0.2%碘伏溶液和生理鹽水持續(xù)沖洗胸腔。同時(shí)行空腸造瘺，通過距屈氏韌帶20 cm以遠(yuǎn)空腸處切口置管逆行經(jīng)十二指腸置胃管引流胃液，減少消化液對漏口的污染、腐蝕，利于胸腔感染的控制、漏口的修復(fù)愈合；距屈氏韌帶30 cm以遠(yuǎn)空腸造瘺置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)方法：術(shù)后第1天即可自空腸營養(yǎng)管緩慢滴入5%葡萄糖鹽溶液，次日開始可選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如能全力、瑞素等注入。對于經(jīng)濟(jì)條件差者，可注入自配營養(yǎng)液(勻漿、魚湯、肉湯等)，開始注入50 ml/h，腸道適應(yīng)后逐漸加至100～150 ml/h。同時(shí)尚可經(jīng)營養(yǎng)管補(bǔ)充治療藥物。

保守治療: 主要為高位胸腔持續(xù)沖洗，低位胸腔閉式引流。充分引流胸腔內(nèi)膿液及漏出的消化液，控制胸腔內(nèi)感染及消化液的污染腐蝕，促進(jìn)肺的復(fù)張，改善呼吸功能。行胸腔閉式引流術(shù)后14d，患者病情穩(wěn)定，肺與胸腔粘連固定，如胸片檢查提示肺復(fù)張良好，無明顯積液，即可將胸管在距皮膚外3～5cm處剪斷，開放引流，每天經(jīng)開放引流管用生理鹽水100 ml沖洗胸腔2～3次；胸管周圍肺組織膨脹可自行把胸管頂出胸腔；上消化道造影證實(shí)漏口愈合后即可進(jìn)食，拔除胃管和營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

治療持續(xù)14～168 d，平均39 d。并發(fā)癥主要有肺部感染、呼吸衰竭、膿毒血癥、多臟器功能衰竭、肝功能衰竭。55例吻合口漏中，48例治愈，5例死亡，2例放棄治療，死亡率12.73%。其中手術(shù)治療27例，26例治愈，1例死亡，術(shù)后24～48h內(nèi)發(fā)生吻合口漏4例，行吻合口漏修補(bǔ)術(shù), 1例術(shù)后再次發(fā)生吻合口漏，多臟器功能衰竭死亡，其余經(jīng)手術(shù)治愈。保守治療28例，22例治愈，4例死亡，2例放棄治療。在改行胸腔開放引流后14～35d漏口愈合去除胸管，平均帶胸管時(shí)間34 d。

3 討論

食管癌和賁門癌首選的治療方法迄今仍是外科手術(shù)[3]，吻合口漏是術(shù)后最嚴(yán)重且較難治的常見并發(fā)癥, 歸因于其高的死亡率和長期的住院治療[4]。除了基本的營養(yǎng)支持和使用廣譜抗生素等全身治療方法，最關(guān)鍵治療是漏口的局部控制。面前尙無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[5]。

胸內(nèi)吻合口漏治療重點(diǎn)和難點(diǎn)是切實(shí)有效地控制消化液從吻合口漏口的流出并減少對周圍組織的污染及刺激，從而減少、減輕因其流出所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[6]。引流是局部控制吻合口漏的基本的外科方法，保持通暢的引流是保守治療的關(guān)鍵，能夠治愈大部分吻合口漏[7]。我們推斷漏口的閉合通常是周圍組織的粘連、肉芽組織的附著、最后消化道黏膜爬行覆蓋，而不是漏口兩端的愈合[8]。通過胃管和胸腔引流管的有效引流能確保胃腔內(nèi)外的消化液充分引流，便于漏口周圍的組織粘附和愈合[9-10]。

吻合口漏的外科再修補(bǔ)是兩難的困境，以往的經(jīng)驗(yàn)表明再次手術(shù)會有較多的并發(fā)癥及高的死亡率，成功修復(fù)的幾率卻很低[11]。而新近的文獻(xiàn)對再手術(shù)的作用也有爭議[12]。我們建議嚴(yán)格遵循再手術(shù)的指征：包括早期發(fā)生的吻合口漏、胸胃壞死、包裹性胸腔積膿、引流不暢并伴隨明顯的中毒癥狀。這些情況下再手術(shù)比保守治療效果更佳[13]。再手術(shù)的目標(biāo)為選用網(wǎng)膜或胸膜肌瓣盡可能修復(fù)漏口，清除胸腔內(nèi)消化液和膿性分泌物，確保通暢的引流，減少毒素吸收，緩解毒性癥狀。在目前的研究中，再手術(shù)的結(jié)果欠佳可能和采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法有關(guān)，特殊的手術(shù)方法還有待進(jìn)一步探索[14]。

吻合口漏的保守治療和手術(shù)治療觀點(diǎn)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一[15-16],我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況而論。吻合口漏發(fā)生超過48 h以上者, 因胸腔內(nèi)污染擴(kuò)散感染嚴(yán)重, 漏口局部炎癥水腫嚴(yán)重不宜行漏口修補(bǔ)，主要清除胸腔膿性壞死物質(zhì)，引流管重新放置，通暢引流。保守治療目前仍以引流消化液、膿液、合理應(yīng)用敏感抗生素及營養(yǎng)支持等為首選方法[17]。經(jīng)典的措施主要有放置胃腸引流管、十二指腸營養(yǎng)管及胸腔低位引流管，禁食，即“三管一禁”[18]。我們在“三管一禁”的基礎(chǔ)上行胸腔持續(xù)沖洗或潮式?jīng)_洗，并擇時(shí)將胸管剪短=斷改為開放引流。因?yàn)樾貎?nèi)吻合口漏發(fā)生2周后，胸腔已形成粘連，縱隔固定，胸腔開放引流后不會造成肺萎陷或縱隔擺動。開放引流后引流管變短更利于引流，去除胸引瓶后利于患者下床活動，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。胸腔閉式引流時(shí)由于胸管內(nèi)水柱負(fù)壓吸引作用，使胃內(nèi)容物外溢較多；開放引流后，由于胸腔內(nèi)負(fù)壓消除，而胃腔內(nèi)行持續(xù)胃腸減壓，胃腔內(nèi)壓力低于外界壓力，可使消化液外溢減少，更利于漏口的愈合。同時(shí)經(jīng)開放胸管逆行灌注沖洗，可以有效減輕自漏口流出的消化液對周圍組織的刺激，并能有效的控制局部污染感染，促進(jìn)漏口愈合。

避免吻合口漏重在預(yù)防，為了預(yù)防胸內(nèi)吻合口漏要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對營養(yǎng)狀況較差的患者術(shù)前可給予靜脈高營養(yǎng)或行腸內(nèi)高營養(yǎng)支持, 糾正治療各項(xiàng)合并癥。手術(shù)的關(guān)鍵在于提高吻合技術(shù)、保護(hù)吻合口的血供、減輕吻合口張力。要充分游離胃和食管, 必要時(shí)可切開十二指腸側(cè)腹膜, 使游離胃達(dá)到足夠的上提長度。選擇胃的最高點(diǎn)作吻合，盡量減小吻合口張力。擴(kuò)大膈胃裂孔時(shí)要能夠容納四指通過，吻合好后將胃和周圍結(jié)締組織縫合數(shù)針可以減輕吻合口張力，術(shù)后保持胃管引流通暢，減少胃壁張力。

加強(qiáng)圍術(shù)期管理, 密切觀察早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理各種并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，如出現(xiàn)肺部感染、肺不張甚至急性呼吸窘迫綜合征, 可導(dǎo)致影響組織供氧, 吻合口局部氧供減少, 必將影響吻合口的愈合[19]。因此, 預(yù)防及控制感染, 改善營養(yǎng)狀態(tài), 控制各種基礎(chǔ)疾病、增加心肺功能儲備對食管手術(shù)減少吻合口極為重要。近幾年我們提倡術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管, 術(shù)后第1天即開始經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴入糖鹽水及營養(yǎng)液，并逐天增加劑量，既供給營養(yǎng), 又可以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù), 避免長時(shí)禁食造成的腸道菌群移位[20]。同時(shí)減少輸液量，減少了輸液反應(yīng)并降低費(fèi)用。在腸道功能恢復(fù)后，術(shù)后第7日先行口服泛影葡胺吻合口造影確定無漏后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)。

總之，改進(jìn)吻合技術(shù)、早期診斷吻合口漏和早期積極干預(yù)對降低吻合口漏的發(fā)生率，提高其治愈率有重要意義。

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