高虹，劉艷琳，陳燊，董李，華云漢，郭依華，唐素萍

兒童哮喘的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，臨床上對哮喘的治療和管理主要是控制氣道炎癥。肺功能測定是目前臨床最常用評價哮喘病情控制情況的方法，但有研究發(fā)現(xiàn)肺功能測定與氣道炎癥無顯著的相關(guān)性[1]。近年來，呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測在支氣管哮喘中的應(yīng)用越來越引起人們關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)哮喘患兒中FeNO水平升高，可較好地反映氣道炎癥[2]。為此，本研究旨在探討哮喘兒童FeNO水平與肺功能、運動激發(fā)試驗和兒童哮喘控制測試(C-ACT)評分之間的相關(guān)性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-10/2013-07福州兒童醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科收治哮喘兒童250例，其中急性發(fā)作期135例，臨床緩解期115例，均達(dá)到哮喘控制水平。發(fā)作期組中男75例，女60例；年齡7～16歲，平均(9.40±1.62)歲。緩解期組中男62例，女53例；年齡6～14歲，平均(9.32±1.92)歲。緩解期患兒運動激發(fā)試驗前無呼吸困難、肺部聽診無啰音，無心和(或)肺功能不全，高血壓等疾病。對照組為本院體檢中心健康兒童140例，其中男78例，女62例；年齡8～14歲，平均(9.25±1.97)歲，既往無過敏性鼻炎、蕁麻疹史、4周內(nèi)無上呼吸道感染史。3組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國內(nèi)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6～16歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)測定FeNO前1 h，進(jìn)食富含氮的食物如香腸、動物內(nèi)臟、萵苣和菠菜等，喝含咖啡因的飲料；劇烈體力運動，主動或被動吸煙；(2)入組前4周內(nèi)使用靜脈或口服激素治療；(3)無法配合完成肺功能和FeNO檢測。

1.5 檢測方法

1.5.1 FeNO測定 采用瑞典NIOX(耐爾斯)一氧化氮測定儀。NIOX測定程序符合歐洲呼吸學(xué)會/美國胸科學(xué)會ERS/ATS協(xié)會推薦的FeNO測量標(biāo)準(zhǔn)[4]，流速設(shè)定為50 mL/s。以3次測定值(相差<10%或兩測量值差異<5%)的平均值為最終FeNO測定值。計量單位為ppb(1 ppb=1 μL/m3=10-9) 。

1.5.2 肺功能測定 采用德國耶格公司PEAD型肺功能測定儀測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)，做好受試者的指導(dǎo)工作，測定前12 h停用β2受體激動劑，所有患兒按照測定要求嚴(yán)格測試至少3次。

1.5.3 運動激發(fā)試驗 正常組兒童和緩解期組患兒試驗前24 h內(nèi)未用β受體激動劑與茶堿類，48 h未用抗組胺藥及72 h內(nèi)未口服糖皮質(zhì)激素。試驗前肺功能均正常(FEV1正?；?75%預(yù)計值)，保持正常飲食，避免劇烈運動、冷空氣吸入、飲用可樂飲料，保持相似的環(huán)境(室溫和濕度)。試驗室備有支氣管擴張劑，霧化吸入裝置及吸氧和復(fù)蘇藥品、器械等。受試患兒在家人牽拉下，在醫(yī)院長廊或樓梯跑步，達(dá)到目標(biāo)心率后繼續(xù)運動6 min，目標(biāo)心率=(80%～90%)預(yù)計最高心率，預(yù)計最高心率=210-(0.65×年齡(歲))[5]，約160～180次/min。運動前后分別測FEV1，運動后FEV1下降≥13%，診斷運動激發(fā)試驗陽性，運動后FEV1下降<13%，診斷運動激發(fā)試驗陰性[6]。

1.5.4 C-ACT評分 總分27分，23～27分為哮喘控制，20～22分為部分控制，≤19分為哮喘未控制。

2 結(jié)果

2.1 3組FeNO和FEV1比較分析 見表1。

表1 哮喘各時期及對照組FeNO、FEV1值比較

表1結(jié)果表明，發(fā)作期組FeNO較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=22.26，P<0.000 1)，F(xiàn)EV1較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=-33.20,P<0.000 1)；發(fā)作期組FeNO較緩解期組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=19.07,P<0.000 1)，F(xiàn)EV1較緩解期組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=-28.61,P<0.000 1)；緩解期組FeNO較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=3.12,P<0.000 1)，而FEV1與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=-1.84,P=0.063)。

2.2 哮喘兒童不同時期 FeNO和FEV1相關(guān)性分析 發(fā)作期組FeNO與FEV1之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.181，P=0.035)，見圖1。緩解期組及對照組FeNO與FEV1無相關(guān)性(r=-0.001，-0.092，P>0.05)。

圖1 發(fā)作期組FeNO與FEV1的相關(guān)性

2.3 緩解期組FeNO和運動激發(fā)試驗的相關(guān)性分析 緩解期組115例兒童進(jìn)行運動激發(fā)試驗，運動后無一例肺部聞及哮鳴音，其中15例兒童運動后FEV1下降率≥13%，陽性率為13.04%。緩解期組FeNO與運動激發(fā)試驗(FEV1下降率)之間存在正相關(guān)(r=0.230，P=0.013)，見圖2。

圖2 緩解期組FeNO與FEV1的相關(guān)性

2.4 發(fā)作期組、緩解期組FeNO和C-ACT評分的相關(guān)性分析 發(fā)作期組、緩解期組FeNO與C-ACT評分之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.213，-0.209，P=0.013，0.025)。

3 討論

支氣管哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥。簡易、安全的FeNO檢測作為氣道炎癥介質(zhì)指標(biāo)備受人們關(guān)注。2005年美國胸科協(xié)會(ATS)制定了應(yīng)用指南[7]，指出FeNO應(yīng)用于：哮喘的診斷和鑒別診斷，評估哮喘的控制水平，預(yù)測治療的反應(yīng)性，指導(dǎo)哮喘治療方案的調(diào)整，篩選激素不敏感患者，監(jiān)測患者的依從性。目前關(guān)于FeNO的研究結(jié)果存在差異，對于FeNO的臨床應(yīng)用價值也有爭議。本研究結(jié)果顯示，哮喘患兒在急性發(fā)作期、緩解期的FeNO高于對照組，且FeNO之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000 1)。這與Dinakar[8]研究，急性發(fā)作期哮喘患者的FeNO水平較非發(fā)作期增高，近期有癥狀的患者其FeNO水平高于無臨床癥狀患者的結(jié)果相類同。國內(nèi)沙莉等[9]研究也報道了類似結(jié)果，臨床緩解期哮喘兒童的FeNO水平高于健康兒童，哮喘發(fā)作期兒童的FeNO水平高于臨床緩解期。這證實哮喘兒童無論在發(fā)作期還是緩解期均存在氣道炎癥，這部分患兒盡管缺乏臨床癥狀，肺功能也正常，但氣道炎癥仍可能持續(xù)存在，應(yīng)用FeNO的檢測作為依據(jù)，可以確診和治療這類隱匿性患兒。

關(guān)于FeNO與肺功能關(guān)系研究，一直存在爭論，多項研究結(jié)論也不一致。Rosias等[10]研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者FeNO與肺功能相關(guān)，而國內(nèi)多項研究李瑞等[11]報道哮喘患者FeNO與肺功能之間無相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，急性發(fā)作期FeNO與FEV1之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.181，P=0.035)，而緩解期FeNO與FEV1之間無相關(guān)(r=-0.001，P=0.987)，這與國內(nèi)楊男等[12]報道相似。哮喘兒童處于穩(wěn)定期后，肺功能測定并不能很好地反映氣道炎癥的控制水平。由此考慮FeNO可能更適合予評估哮喘的控制程度，尤其輕度或肺功能正常者，而傳統(tǒng)的肺功能則用于評估哮喘的嚴(yán)重性。C-ACT評分是監(jiān)測和評估哮喘病情的有效簡易工具，可以幫助患兒評估哮喘的控制水平。國內(nèi)柏發(fā)蕊等[13]和龔穎等[14]研究結(jié)果表明，哮喘患兒發(fā)作期、緩解期的FeNO水平均與C-ACT呈負(fù)相關(guān),與本研究類同。說明了哮喘患兒氣道炎癥程度與其臨床哮喘不同時期有一定的相關(guān)性，F(xiàn)eNO水平在一定程度上可以反映出哮喘的臨床控制水平。

哮喘兒童的氣道高反應(yīng)性可通過支氣管激發(fā)試驗測定。本研究緩解期兒童115例進(jìn)行運動激發(fā)試驗，陽性(FEV1下降≥13%)15例，陽性率為13.04%(15/115)，且與FeNO水平呈顯著正相關(guān)。FeNO是一個能很好地反映氣道炎癥的指標(biāo)，鑒于與運動激發(fā)試驗有較好的相關(guān)性，提示緩解期肺功能正常的患兒，又無條件進(jìn)行FeNO測定，難以評價其氣道炎癥情況時，可以結(jié)合運動激發(fā)試驗這一氣道反應(yīng)性檢測手段，更好地評估氣道炎癥。因此，可以通過簡易的運動激發(fā)試驗測定支氣管反應(yīng)性，作為哮喘長期管理目標(biāo)的檢測手段，有助于哮喘緩解期兒童病情評估，對患兒今后哮喘防治具有積極的意義。

綜上所述，F(xiàn)eNO作為氣道炎癥指標(biāo)，可用于評估哮喘的控制程度，尤其在輕度或肺功能正常的哮喘兒童。FeNO測定簡便、安全、重復(fù)性好、患兒依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。運動激發(fā)試驗安全、可靠、易于患兒接受，運動激發(fā)試驗是評估哮喘氣道高反應(yīng)的另一簡易測定方法。

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