煙海麗

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征，是兒童常見(jiàn)的腎小球疾病。目前，小兒腎病綜合征的治療仍以激素療法為首選，雖大部分可治愈，但由于其對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，可致部分進(jìn)展為終末期腎病。本科在臨床上采用右歸飲治療腎病綜合征取得了明顯的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01/2012-10靈寶市婦幼保健院收治住院治療的腎病綜合征脾腎陽(yáng)虛型患兒114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組58例和對(duì)照組56例。觀察組中男44例，女14例；年齡3～6歲37例，～12歲21例。對(duì)照組中男41例，女15例；年齡3～6歲34例，～12歲22例。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中小兒腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]中水腫(脾腎陽(yáng)虛證)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)小兒腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)水腫(脾腎陽(yáng)虛證)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡3～14歲；(4)監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在泌尿系統(tǒng)解剖異常；(2)伴有原發(fā)性心血管、肝臟及造血系統(tǒng)和精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(3)資料不全或中途停止治療等影響療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用醋酸潑尼松片1.5～2.0 mg/(kg·d)，每日量小于60 mg，晨起頓服，若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰則用至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周；若4周內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰則用至8周，然后逐漸減量至隔日晨起頓服，繼續(xù)用4周，視尿蛋白恢復(fù)情況每2～4周減量2.5～5.0 mg，療程6～9個(gè)月。雙嘧達(dá)莫片3～5 mg/(kg·d)，分3次口服，療程6個(gè)月。蘆丁片口服，每次20 mg，每日3次，療程3個(gè)月。兒童維D鈣咀嚼片口服，每日1片，療程3個(gè)月，觀察6個(gè)月。

1.5.2 觀察組 在上述藥物基礎(chǔ)給予右歸飲(附子、肉桂各6 g，熟地黃、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞子、杜仲各10 g，鹿角膠3 g)，每日1劑，采用配方顆粒，3～5歲上藥各1袋，混勻后分為6份，6～10歲混勻后分為3份，每次1份，每日3次，飯后半小時(shí)溫水送服。臨證加減：小便清長(zhǎng)量多，加補(bǔ)骨脂，以溫固下元；若陽(yáng)衰氣虛，加人參；如有脾胃虛寒證，加干姜；如腹痛，加吳茱萸；如腰膝酸痛，加胡桃肉連皮；如有瘀血證，加桃仁、紅花活血化瘀；如浮腫明顯，加白術(shù)、茯苓、大腹皮健脾滲濕。2個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)觀察6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 所有中醫(yī)癥狀按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]分級(jí)量化原則，按照癥狀程度分為重度、中度、輕度、無(wú)癥狀4個(gè)等級(jí)，分別記為6分、4分、2分、0分,見(jiàn)表1。水腫消退時(shí)間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血脂恢復(fù)正常時(shí)間、病情反復(fù)情況。

表1 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化原則

注：舌苔、脈象單獨(dú)描述，不計(jì)分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：水腫全部消退，其他癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；(2)好轉(zhuǎn)：水腫及其他癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；(3)無(wú)效：水腫及其他癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)變化[2]。

1.7.2 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組珠海會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)制定，(1)臨床治愈：停止治療>3年無(wú)復(fù)發(fā)；(2)完全緩解：血常規(guī)、生化以及尿檢查完全正常；(3)部分緩解：尿蛋白陽(yáng)性<(+++)；(4)未緩解：尿蛋白>(+++)[5]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩樣本均數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=5.12，P<0.05。

表2結(jié)果說(shuō)明，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒臨床癥狀改善情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒臨床癥狀改善情況比較

注：與對(duì)照組比較，at=10.10，bχ2=4.72，P<0.05。

表3結(jié)果說(shuō)明，觀察組血脂恢復(fù)正常時(shí)間、6個(gè)月復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組水腫消退時(shí)間及尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間較對(duì)照組略短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=5.12，P<0.05。

表4結(jié)果說(shuō)明，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 中醫(yī)癥狀以及中醫(yī)癥狀總積分比較 見(jiàn)表5。

表5 中醫(yī)癥狀以及中醫(yī)癥狀總積分比較

注：與對(duì)照組比較，at=5.72，5.39，3.96，4.28，6.75，P<0.05。

表5結(jié)果說(shuō)明，觀察組和對(duì)照組中醫(yī)癥狀以及中醫(yī)癥狀總積分都有明顯改善。治療后，觀察組在改善全身水腫、小便短少不利、面色無(wú)華、神疲倦臥、納少便溏、中醫(yī)總積分方面，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腎病綜合征具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)和不易根治的特點(diǎn)，是臨床上一個(gè)難題。迄今為止，腎病綜合征治療首選藥物仍為糖皮質(zhì)激素，該病患兒對(duì)激素治療的反應(yīng)性是決定疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。研究表明，近80%～90%的腎病綜合征患兒初發(fā)病時(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感[6]。本病中醫(yī)學(xué)屬于“水腫”范疇，右歸飲是治療脾腎陽(yáng)虛型的代表方。

中西醫(yī)結(jié)合治療是中國(guó)腎臟病治療的一大特色，其療效優(yōu)于單純激素治療，中藥不僅可以拮抗西藥的副反應(yīng)，而且能縮短激素的用藥時(shí)間，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少?gòu)?fù)發(fā)甚至耐藥的產(chǎn)生[7]。本臨床研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征，在常規(guī)激素治療的同時(shí)，針對(duì)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足、腎常虛的生理及病理特點(diǎn)，進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。小兒脾腎陽(yáng)虛型腎病綜合征是因脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失司，氣不化水，以致下焦水邪泛濫，腎氣虛衰，陽(yáng)不化氣，水濕下聚而致。腰為腎府，腎為先天之本，中寓命門之火，腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)下焦，故四末不溫；腎陽(yáng)虛弱，不能化氣利水，水停于內(nèi)，故小便不利，水腫。故腎病綜合征脾腎陽(yáng)虛型的治療當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，右歸飲則為代表方。右歸飲源于明代張景岳《景岳全書(shū)》，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽(yáng)者，以陰中求陽(yáng)”的治療原則，方中熟地黃微溫性平，補(bǔ)五臟真陰而不滯；山茱萸酸斂甘補(bǔ)溫潤(rùn)，固陰補(bǔ)精；上二藥與枸杞子、山藥合用，滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，意在“陰中求陽(yáng)”；菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎之陰，強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，與補(bǔ)腎之品相配，補(bǔ)養(yǎng)精血；附子、肉桂、鹿角膠等少量補(bǔ)陽(yáng)藥溫陽(yáng)化氣，直補(bǔ)腎陽(yáng)；共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功。邱彩霞等[8]研究顯示，西藥聯(lián)合益腎活血中藥治療的小兒腎病綜合征在一定程度上優(yōu)于單獨(dú)的西藥治療。補(bǔ)腎中藥可以拮抗糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺周的抑制作用，從而減少了激素的副反應(yīng)，也降低了小兒腎病的復(fù)發(fā)率[9]。王義周等[10]研究結(jié)果提示，右歸飲具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的作用，其是通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸而對(duì)血漿皮質(zhì)醇、cAMP和cAMP/cGMP的含量和比值進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而有效改善脾腎陽(yáng)虛證患者的免疫功能?；颊叩臋C(jī)體免疫功能增強(qiáng)，繼發(fā)的感染的機(jī)會(huì)減少，腎病綜合征的反復(fù)發(fā)作次數(shù)也會(huì)相應(yīng)減少。

筆者通過(guò)臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，部分小兒腎病綜合征患者在治療過(guò)程中不斷地反復(fù)或復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)激素耐藥型腎病綜合征，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。本研究結(jié)果表明，小兒腎病綜合征脾腎陽(yáng)虛型經(jīng)右歸飲治療后中醫(yī)癥狀得到顯著的改善、復(fù)發(fā)率降低，血脂恢復(fù)正常所需時(shí)間也縮短?？傊?，右歸飲治療腎病綜合征脾腎陽(yáng)虛型療效確切，值得推廣。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1645.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：40-44.

[3] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：124.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2002：163-167.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12)：746-749.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(試行)(三)：激素耐藥型腎病綜合征診治指南[J].中華兒科雜志，2010，48(1)：72-75.

[7] 黃偉.小兒腎病綜合征激素應(yīng)用不同階段的中醫(yī)辨證論治[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(5)：4-6.

[8] 邱彩霞，鄭健，黃蘇萍.益腎活血藥治療小兒原發(fā)性腎病綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(1)：31-37.

[9] 張國(guó)秀，沈陵，薛鮮苗，等.中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腎病綜合征患兒血清皮質(zhì)醇的影響[J].河南醫(yī)藥信息，2002，10(3)：12-13.

[10] 王義周，劉妍，王蕾.左歸丸與右歸丸的藥理研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(1)：166-167.