劉青林 吳伯樂 盧向紅 胡夏云 葉鋅銘 高和香

浙江省麗水市人民醫(yī)院眼科，浙江麗水 323000

眼瞼惡性腫瘤最常見的是基底細(xì)胞癌、 瞼板腺癌、鱗狀上皮細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。手術(shù)切除是眼瞼惡性腫瘤最有效、最肯定的治療方法[1]。眼瞼惡性腫瘤切除以后， 導(dǎo)致眼瞼中重度全層缺損不僅影響外觀，更嚴(yán)重的是將導(dǎo)致眼瞼閉合功能喪失， 眼球暴露，繼發(fā)各類眼表疾病，視力下降。 修復(fù)眼瞼缺損為臨床上難度較大的手術(shù)之一。本研究采用硬腭黏膜移植聯(lián)合周圍皮瓣轉(zhuǎn)移對12 例眼瞼惡性腫瘤患者腫瘤切除后進(jìn)行眼瞼再造術(shù)，獲得比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)研究對象知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。 選擇2011 年3 月～2013 年3 月麗水市人民醫(yī)院眼科收治的12 例眼瞼惡性腫瘤患者作為研究對象，共12 眼。 經(jīng)術(shù)前活檢和術(shù)后病理診斷：基底細(xì)胞癌6例，瞼板腺癌2 例，鱗狀上皮細(xì)胞癌2 例，惡性黑色素瘤2 例。 其中上瞼4 例，下瞼6 例，上下眼瞼2 例。 女7例，男5 例；年齡58～77 歲，平均66 歲；病程8 個月～15 年，平均病程3.6 年。腫瘤切除后眼瞼缺損：下瞼完全缺損合并上瞼外側(cè)1/3 缺損者1 例，下瞼內(nèi)側(cè)2/3缺損合并上瞼內(nèi)側(cè)1/2 缺損者1 例，下瞼1/2 缺損者2 例，下瞼2/3 以上缺損者4 例，上瞼1/2 缺損者2 例，上瞼2/3 以上缺損者2 例。 術(shù)前檢查：術(shù)前B 型超聲檢查雙側(cè)耳前、腮腺、頸部淋巴結(jié)未見腫大，頭顱和腹部CT 檢查未見明顯轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在經(jīng)鼻腔氣管插管全麻下進(jìn)行。

1.2.1 切除腫瘤 根據(jù)腫瘤的大小、形狀用美蘭距腫瘤邊緣3～5 mm 畫線標(biāo)記，沿畫線切除腫瘤組織，創(chuàng)面止血。 更換剪刀、鑷子、手套，切取創(chuàng)面各皮膚邊緣及基底部超過1 mm 寬的組織，不同位置編號后連同瘤體一并送病理檢查，如發(fā)現(xiàn)某位置健康組織仍有癌細(xì)胞存在，則重新切除，直至術(shù)中病理報告顯示切緣未見癌細(xì)胞后，給予眼瞼缺損修復(fù)。

1.2.2 硬腭黏膜的切取 術(shù)前3 d 西帕依固齦液漱口。碘伏消毒口腔，根據(jù)瞼板缺損的范圍，在中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜以美藍(lán)畫線標(biāo)記， 含1∶1000 腎上腺素的2%利多卡因浸潤麻醉，使黏膜隆起，用15 號尖刀沿標(biāo)記切透硬腭黏膜，深約2 mm，用尖刀片或眼科剪鈍性和銳性剝離，完整取下植片。 硬腭創(chuàng)面通過壓迫和電凝止血后， 用凡士林紗條打包加壓，0 號絲線縫線3 針固定。用剪刀去除硬腭黏膜植片下方的腺體和脂肪組織，盡可能使植片平整。

1.2.3 眼瞼缺損的修復(fù) 在后層缺損修復(fù)中，其中2 例上下眼瞼缺損者均取雙側(cè)硬腭黏膜植片， 其余10 例取一側(cè)硬腭黏膜植片。 在前層缺損修復(fù)中，1 例下瞼完全缺損合并上瞼外側(cè)1/3 缺損者，上瞼采用垂直滑行皮瓣法修復(fù)， 下瞼采用顴顳部轉(zhuǎn)位皮瓣法；1 例下瞼內(nèi)側(cè)2/3 合并上瞼內(nèi)側(cè)1/2 缺損者， 上瞼采用垂直滑行皮瓣法修復(fù)，下瞼采用內(nèi)側(cè)前額皮瓣修復(fù)；4 例單純上瞼缺損采用垂直滑行皮瓣法修復(fù)；2 例下瞼1/2缺損者采用水平滑行皮瓣法修復(fù)；4 例下瞼2/3 以上缺損者中，2 例采用顴顳部轉(zhuǎn)位皮瓣法，2 例采用鼻頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。

1.2.4 術(shù)后處理 ①口腔處理: 術(shù)后每日餐后用西帕依固齦液漱口。 術(shù)后5 d 拆除口腔硬腭縫線及凡士林紗條，部分患者3 d 后凡士林紗條自行脫落，創(chuàng)面見黃白色膜樣物覆蓋。 ②眼部處理：結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼加壓包扎3～5 d，每日換藥；觀察硬腭黏膜植片成活情況、傷口生長情況及是否發(fā)生感染；觀察眼瞼的形態(tài)、功能；檢查角膜上皮有無脫落、糜爛。 術(shù)后7～10 d 拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24 個月， 所有患者硬腭黏膜植片及轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，口腔硬腭創(chuàng)面愈合良好，眼瞼形態(tài)及功能均基本恢復(fù)，眼瞼活動自如，閉合良好，無攣縮，無眼瞼內(nèi)外翻畸形，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

眼瞼惡性腫瘤是目前臨床上的常見疾病，主要包括基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌、鱗狀上皮細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。 眼瞼基底細(xì)胞癌是最常見的惡性腫瘤，占眼瞼所有惡性腫瘤的85%～95%，該腫瘤好的好發(fā)部位，下瞼占50%，內(nèi)眥占25%，上瞼占10%～15%，外眥部占5%。 瞼板腺癌是我國眼瞼惡性腫瘤發(fā)病的第二位，占眼瞼惡性腫瘤的19.3%～33.3%， 該腫瘤起源于瞼板腺，也有起源于睫毛的Zeiss 腺，多見于中老年女性，好發(fā)于上瞼。鱗狀細(xì)胞癌占眼瞼惡性腫瘤的8%左右，比較少見，該腫瘤起源于皮膚或結(jié)膜上皮，具有角化特征，好發(fā)于皮膚和黏膜交界處，如瞼緣，多見于老年人，男性居多。 眼瞼惡性黑色素瘤占眼瞼所有惡性腫瘤的1%，發(fā)病率低，惡性程度高，發(fā)展快，容易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，多見于老年人，女性居多。 多見于瞼緣，其次是上瞼和下瞼。 手術(shù)切除是其最有效的治療方式，但是對于大范圍的腫瘤切除必將導(dǎo)致大面積的眼瞼缺損[2]。在早期切除腫瘤的前提下，盡量保留正常組織，有利于眼瞼的成形和重建，保存視力功能[3]。眼瞼缺損修復(fù)原則為盡可能恢復(fù)眼瞼的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)眼瞼正常的生理功能和外形[4]。 術(shù)中行冰凍切片檢查以監(jiān)測創(chuàng)面各皮膚邊緣，能較大限度將癌腫組織切除干凈，保存更多健康組織，有利眼瞼成形與重建，同時明顯降低復(fù)發(fā)率。

以往利用上、下瞼全層組織瓣滑行修復(fù)上、下瞼或采用Hughes 手術(shù)等， 在手術(shù)中因眼瞼缺損程度不等而受到限制，且分兩次手術(shù)也是這些方法的缺點(diǎn)[5]。一般來說，全層缺損超過眼瞼長度的1/2，眼瞼缺損的修復(fù)則需分為前層和后層重建[6]。前層包括皮膚、皮下組織、肌肉，后層包括瞼板、瞼結(jié)膜。在眼瞼缺損的再造過程中，瞼板的修復(fù)極為重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，目前常見的瞼板替代物包括耳屏軟骨[7]、異體鞏膜[8]、異體瞼板[9]、鼻中隔軟骨[10]、脫細(xì)胞真皮、硬腭黏膜[11-14]、唇黏膜、頰黏膜、高密度多孔聚乙烯植片[15]等。 硬腭黏膜面為復(fù)合扁平上皮組織與結(jié)膜組織相類似，且其中含有小腺體， 其分泌物可使黏膜面保持光滑濕潤，在眼瞼重建時代替瞼板和結(jié)膜組織， 術(shù)后相容性好，易于成活[16-19]。硬腭黏膜來源豐富，而供給部位不需要特別處理，任其肉芽增生而自然痊愈。 同時硬腭黏膜具有良好的支持作用、穩(wěn)定性、抗變性，順應(yīng)眼球表面的弧度，術(shù)后皺縮也較小，眼瞼維持良好的輪廓和外形，能良好地附于眼球表面，順應(yīng)眼球表面弧度，適應(yīng)眼球功能性活動，是目前應(yīng)用最廣泛的瞼板替代物[1]。

移植硬腭黏膜植片時，注意以下幾點(diǎn)：①腭動脈在硬腭、軟腭連接處的深部黏膜下，注意避免損傷腭動脈；②移植片取出后，注意硬腭創(chuàng)面的徹底止血；③去除硬腭黏膜植片下方的腺體和脂肪組織，盡可能使植片平整，用抗生素溶液沖洗干凈；④當(dāng)移植上瞼時，用7-0 可吸收縫線與殘留的瞼板或結(jié)膜、提上瞼肌腱膜縫合；⑤當(dāng)移植下瞼時，用7-0 可吸收縫線與殘留的結(jié)膜縫合，黏膜面朝向眼球，使硬腭植片牢固的固定于缺損創(chuàng)面；⑥注意植片與內(nèi)眥、外眥的縫合，便于恢復(fù)瞼緣的弧度； ⑦硬腭黏膜稍突出瞼緣皮膚，防止皮膚內(nèi)翻刺激角膜。

眼瞼缺損修復(fù)治療時， 必須保證要有自身的血供，以便滿足存活的需要。 如后層選擇了游離組織移植，前層修復(fù)的關(guān)鍵是要有良好血供的組織移植來保證后層組織成活。本研究采用眼眶周圍肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋于硬腭黏膜之上來修復(fù)在前層缺損。在修復(fù)上瞼缺損時采用垂直滑行皮瓣，皮瓣蒂部兩側(cè)常出現(xiàn)皮瓣皺褶，兩側(cè)切除一塊三角形皮膚，即可消除此皮瓣皺褶，又能使皮瓣遠(yuǎn)端的張力減小或消失，使之在無張力下縫合，不影響上瞼運(yùn)動。修復(fù)下瞼缺損時，根據(jù)缺損位置及大小選擇不同的方法。下瞼中段的缺損采用水平滑行皮瓣，可以向顳側(cè)延伸來修復(fù)；內(nèi)眥角部和下瞼內(nèi)側(cè)部分的前層大缺損采用內(nèi)側(cè)前額皮瓣修復(fù)，蒂部的皮瓣組織要盡力向下加壓縫合到內(nèi)眥韌帶的殘端上， 術(shù)中如果在鼻背部出現(xiàn)輕度貓耳樣組織拱起，術(shù)后多能自行消失；下瞼外側(cè)缺損時采用顴顳部皮瓣法修復(fù)，為了避免損傷面神經(jīng)分支，皮瓣的分離和供區(qū)切緣兩側(cè)的潛行分離應(yīng)該在皮下組織層進(jìn)行；亞全或全缺損下眼瞼采用鼻頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，和取自內(nèi)側(cè)前額皮瓣相比，該皮瓣的供皮量多而不厚。另外，供皮區(qū)的瘢痕能夠隱藏在正常的皮膚皺褶中； 累及上、下瞼的內(nèi)眥缺損修復(fù)中，再造上、下瞼必須與內(nèi)眥固定良好，使眼瞼與眼球緊貼，否則將發(fā)生外翻或眼瞼前移。 術(shù)中注意皮瓣大到足以將它拉至缺損區(qū)，提起此瓣后將周圍組織做廣泛的剝離， 既能使其恰當(dāng)?shù)匾苿樱植环恋K供體區(qū)缺損的關(guān)閉。

為保證皮瓣成活，注意以下幾個方法：①剝離層次掌握在同一平面，避免損傷供養(yǎng)血管[19]；②皮瓣長寬之比不超過5∶1，以免皮瓣血供障礙；③皮瓣避免縫合后有張力，特別是橫行張力危害極大，常致遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙；④皮瓣旋轉(zhuǎn)角度＜90°，避免過大，蒂部有扭轉(zhuǎn)或有張力，影響血供或靜脈回流；⑤術(shù)中止血不徹底，致皮瓣下出血，形成血腫；⑥“貓耳”體積小可自行消失，不宜即刻修復(fù)，盡量不要破壞皮下組織層的血供[20]；⑦手術(shù)縫線要松緊適宜，術(shù)后包扎要適度，以植片與皮膚下組織緊貼為原則，不能過緊否則會影響血供，術(shù)后拆線不宜過早。

該術(shù)式存在的不足之處：①患者術(shù)后皮瓣轉(zhuǎn)移局部瞼緣睫毛缺失，根據(jù)患者要求可考慮應(yīng)用美容方法彌補(bǔ)；②因切除內(nèi)眥部腫瘤時，會造成淚道系統(tǒng)被廣泛切除，患者出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象，可在術(shù)后觀察無腫瘤復(fù)發(fā)的情況下， 行做結(jié)膜淚囊吻合術(shù)的同時放置Jones Pyrex 管[16]。

綜上所述， 眼周皮瓣與眼瞼皮膚薄厚色澤相近，其血供能營養(yǎng)硬腭植片，易成活，且操作簡單損傷小。采用硬腭黏膜移植聯(lián)合周圍皮瓣轉(zhuǎn)移，可以一次性修復(fù)惡性腫瘤切除術(shù)后全層缺損的皮膚、瞼板、結(jié)膜，效果肯定，值得推廣。

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