張旖文 林季建

●檢測(cè)診斷

鞏膜外加壓術(shù)對(duì)眼前節(jié)影響的UBM觀察分析

張旖文 林季建

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是較常見的致殘致盲性眼病，鞏膜外加壓術(shù)現(xiàn)已成為治療RRD（尤其是針對(duì)裂孔位于1/2象限內(nèi)的RRD患者[1]）的重要方法。超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）可利用高頻超聲在無(wú)創(chuàng)下提供高度清晰的不同斷面眼前段二維圖像，其分辨率極高，可對(duì)活體人眼結(jié)構(gòu)進(jìn)行無(wú)干擾的實(shí)時(shí)、定量測(cè)量，可在活體清楚觀察角膜、房角等眼前段及睫狀體的結(jié)構(gòu)形態(tài)[2]，是鞏膜外加壓術(shù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪的重要檢查手段。本研究應(yīng)用UBM觀察鞏膜外加壓手術(shù)前后RRD患者角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、房角開放距離（angle open distance，AOD）及前房中央深度（anterior chamber distance，ACD）的動(dòng)態(tài)變化，以進(jìn)一步明確該手術(shù)對(duì)RRD患者眼前節(jié)結(jié)構(gòu)早中期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2011-01—2012-08確診的單純性RRD患者56例（56眼），其中男34例，女22例，年齡18～72（35.21±12.67）歲。排除既往有青光眼病史或有青光眼家族史的患者。

1.2 方法

1.2.1 UBM檢查 采用惠普SW-3200L全景超聲生物顯微鏡，所有檢查及測(cè)量均由同一位醫(yī)師完成。在小瞳（即未散瞳前的瞳孔，直徑約3mm）下檢查，術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均按順序（角膜正中，12、3、6及9點(diǎn)位）進(jìn)行檢查，并存儲(chǔ)圖像，利用圖像測(cè)量及分析系統(tǒng)得出相關(guān)數(shù)據(jù)。每個(gè)方位檢測(cè)3次，取平均值。CCT：前房正中切面上角膜外表面與內(nèi)表面的垂直直線距離。AOD：以鞏膜突為房角頂點(diǎn)，以此點(diǎn)為圓心，作一半徑為500μm的圓，以此圓與角膜內(nèi)表面、虹膜前表面的交點(diǎn)為房角的兩個(gè)端點(diǎn)，兩個(gè)端點(diǎn)間的距離。ACD：前房正中角膜內(nèi)表面至晶體前表面的垂直直線距離。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1d開始予左氧氟沙星滴眼液（參天制藥公司產(chǎn)品）3次/d局部預(yù)防感染，術(shù)前30min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。以右眼鼻上1點(diǎn)位視網(wǎng)膜裂孔的鞏膜外加壓術(shù)為例：1%利多卡因針+0.75%布比卡因針5ml球周及球后浸潤(rùn)麻醉，沿鼻上象限角膜緣剪開球結(jié)膜，作上直肌牽引縫線，用7號(hào)針頭于視網(wǎng)膜脫離最高點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的鞏膜面斜行穿刺放液，顯微鏡下冷凍封閉裂孔，美蘭標(biāo)記，以標(biāo)記為中心預(yù)置縫線，置入環(huán)狀硅膠加壓塊，確保裂孔位于加壓嵴上，縫合球結(jié)膜。術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon公司產(chǎn)品）涂眼。術(shù)后3d予左氧氟沙星滴眼液1次/2h、妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d、妥布霉素地塞米松眼膏每晚睡前1次局部預(yù)防感染，之后逐漸減量。手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前CCT、AOD、ACD的比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。

2 結(jié)果

2.1 鞏膜外加壓手術(shù)前后CCT、AOD、ACD的比較 見表1。

表1 鞏膜外加壓術(shù)前、術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的變化（mm）

由表1可見，術(shù)后1d及1周CCT均顯著下降，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)AOD及ACD均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 鞏膜外加壓術(shù)后1d視網(wǎng)膜冷凝時(shí)間與CCT的變化的關(guān)系 見圖1。

圖1 鞏膜外加壓術(shù)后1d視網(wǎng)膜冷凝時(shí)間與CCT的變化的關(guān)系

由圖1可見，視網(wǎng)膜冷凝時(shí)間的長(zhǎng)短與CCT的增厚顯著相性（r=0.65，P＜0.01）。

3 討論

本結(jié)果顯示，術(shù)后1d CCT明顯增厚，而后逐漸下降，術(shù)后1個(gè)月則接近術(shù)前厚度。Fiore等[3]通過(guò)在裂隙燈前安裝測(cè)厚儀檢查發(fā)現(xiàn)，鞏膜扣帶術(shù)后患者的CCT增厚，術(shù)后2個(gè)月基本接近術(shù)前。Cetin等[4]通過(guò)OrbscanⅡ檢查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后3個(gè)月CCT開始下降。而Omer等[5]通過(guò)眼前節(jié)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1個(gè)月厚度接近術(shù)前，與本文研究結(jié)果相似。

CCT增厚的可能原因如下：（1）藥物因素：術(shù)后左氧氟沙星滴眼液1次/2h滴眼，導(dǎo)致角膜上皮水腫。Kovoor等[6]通過(guò)共焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類滴眼液可使角膜上皮水腫。本研究中左氧氟沙星滴眼液使用為術(shù)前1d 3次/d，術(shù)后3d 1次/2h，而后逐漸減少使用次數(shù)，但結(jié)果顯示術(shù)后1d CCT明顯增厚，1個(gè)月恢復(fù)術(shù)前厚度?？梢娮笱醴承堑窝垡簩?duì)手術(shù)前后CCT的增厚有一定作用，但不是主要原因。（2）眼壓變化：術(shù)中放液引起的低眼壓、術(shù)后的高眼壓、或眼壓的波動(dòng)，均可使角膜上皮或內(nèi)皮水腫。筆者認(rèn)為術(shù)中、術(shù)后眼壓維持穩(wěn)定能減少對(duì)CCT的影響。（3）術(shù)中球結(jié)膜剪開的范圍：球結(jié)膜剪開的范圍由裂孔大小、數(shù)量及范圍決定。角膜干細(xì)胞主要集中在角膜緣，若沿角膜緣剪開球結(jié)膜，會(huì)影響角膜上皮干細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育及上皮的修補(bǔ)。在此，術(shù)者有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）避免大范圍的剪開球結(jié)膜。（2）最好距角膜緣后1～2mm處剪開。（3）術(shù)中視網(wǎng)膜冷凝的強(qiáng)度：不同患者裂孔的大小及數(shù)量不同，故冷凝時(shí)間也不同。視網(wǎng)膜冷凝時(shí)間一般為2～15s，在顯微鏡下見裂孔邊緣網(wǎng)膜結(jié)冰呈白色。大的裂孔應(yīng)沿裂孔周圍冷凝1周。本文相關(guān)性分析顯示，冷凝時(shí)間與CCT增厚程度存在相關(guān)關(guān)系，故冷凝時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)CCT的影響越大。術(shù)中冷凝時(shí)應(yīng)密切觀察冷凝斑的變化，避免過(guò)度冷凝，亦可減少眼內(nèi)反應(yīng)。本結(jié)果顯示，術(shù)后1d、1周AOD明顯小于術(shù)前，1～6個(gè)月雖有回升，仍小于術(shù)前。Omer等[5]通過(guò)眼前節(jié)OCT發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月虹膜角膜夾角較術(shù)前減小。與加壓塊位置相應(yīng)的AOD變小的原因可能如下：（1）加壓塊壓迫使靜脈回流受阻，睫狀體水腫、脫離，睫狀突向前扭轉(zhuǎn)，周邊虹膜壓向小梁網(wǎng)，致使周邊前房變淺，房角關(guān)閉[7]。雖然睫狀體水腫及脫離往往可以在術(shù)后2周內(nèi)自愈，使房角恢復(fù)正常。但術(shù)中仍應(yīng)注意控制加壓塊的長(zhǎng)度及寬度，避免不必要的加壓。本研究中通過(guò)UBM發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)不同程度睫狀體脫離的9例患者，均通過(guò)激素治療后好轉(zhuǎn)。（2）術(shù)中放液使眼內(nèi)壓進(jìn)一步降低，從而脈絡(luò)膜脫離，前房變淺，房角變窄?？梢娦g(shù)中放液時(shí)應(yīng)注意控制眼壓，特別是放液結(jié)束時(shí)應(yīng)緩慢放松牽引縫線，避免眼壓急劇下降。由于手術(shù)中眼壓的控制，此次研究中均未出現(xiàn)明顯的脈絡(luò)膜脫離。

目前，臨床上檢測(cè)ACD的方法較多。Cetin等[4]通過(guò)Orbscan檢查認(rèn)為ACD減小至少持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月。Goezzine等[8]通過(guò)眼前節(jié)OCT檢查對(duì)38眼長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)ACD恢復(fù)正常需1年時(shí)間。Pavlin等[9]過(guò)UBM檢查，發(fā)現(xiàn)93%的鞏膜扣帶術(shù)后ACD減小，并且1個(gè)月后可恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月ACD仍有減小。早期ACD明顯減小，其原因考慮可能為：（1）眼壓因素：術(shù)前眼壓可能低于視網(wǎng)膜脫離前水平，一定程度上可加深前房深度，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常后，前房深度逐漸趨于脫離前水平。（2）機(jī)械壓迫：鞏膜外加壓的材料使虹膜晶體隔前移，使晶體變凸。（3）手術(shù)刺激：手術(shù)對(duì)睫狀肌的間接刺激使其收縮痙攣產(chǎn)生調(diào)節(jié)樣作用，使睫狀小帶松弛，晶體增厚，前囊變凸。與術(shù)前相比，術(shù)后1～6個(gè)月ACD仍減小，但與術(shù)后早期相比則有所恢復(fù)，這可能是由于術(shù)后炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)，及對(duì)加壓引起的眼球變形的恢復(fù)。

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2014-06-11）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科（張旖文現(xiàn)在臺(tái)州醫(yī)院眼科工作）

林季建，E-mail：linjj888@126.com