周詠梅 呂旭東

床邊B超檢查快速判斷氣管插管位置

周詠梅 呂旭東

氣管插管是建立氣道的重要方法，在危重患者的搶救中發(fā)揮了重要作用。開(kāi)放及保持氣道通暢最多的是經(jīng)口氣管插管，隨著光學(xué)喉鏡在急診科及麻醉科的普及，插管變得越來(lái)越容易[1]，但插管后判斷插管是否在氣管內(nèi)主要通過(guò)插管內(nèi)有無(wú)氣流、聽(tīng)診雙肺呼吸音、距門(mén)齒距離來(lái)判斷，受主觀影響較大，而床邊B超檢查不僅能快速判斷插管位置，并能評(píng)估肺部情況。筆者對(duì)行氣管插管的50例患者采用床邊B超檢查判斷插管位置，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012-02—2014-02行氣管插管后入住ICU或EICU 24h以上的患者共50例（諸暨市第二人民醫(yī)院12例，諸暨市人民醫(yī)院38例），男28例，女22例，年齡16～78歲，平均（50±14）歲；其中呼吸衰竭12例，腦血管意外22例，顱腦損傷為主的多發(fā)傷16例。

1.2 方法 同一例患者采用兩種方法判斷氣管插管位置，傳統(tǒng)聽(tīng)診法：用聽(tīng)診器在患者肺部聽(tīng)診，再根據(jù)距門(mén)齒距離判斷插管位置。床邊B超檢查：采用中國(guó)邁瑞公司產(chǎn)便攜式超聲診斷儀，患者保持平臥位狀態(tài)，不能配合者予鎮(zhèn)靜，清醒患者先行告知，囑其術(shù)中配合；先用手捏插管外接測(cè)試小氣囊，保證氣囊內(nèi)有足夠氣體，再用右手食指及中指快速找到甲狀軟骨，探頭頻率3.5MHz，深度7～8cm，將探頭置于甲狀軟骨下方開(kāi)始垂直掃描至胸骨上窩，探查頸部食管段。此處甲狀腺可以作為聲窗，氣囊因含有氣體在B超下可出現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象[2]，詳見(jiàn)圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率法。

圖1 移動(dòng)式B超下氣囊所呈現(xiàn)的振鈴現(xiàn)象

2 結(jié)果

床邊B超定位用時(shí)1～3min，其中48例在甲狀軟骨下方至胸骨上窩頸部發(fā)現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象，2例未發(fā)現(xiàn)，腹部探頭頻率不變，增加深度至15cm，快速判斷肺部情況，其中1例左肺未見(jiàn)肺滑行征及慧尾征[3]，考慮插管位置過(guò)深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣，另1例在探頭斜向甲狀軟骨發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲，考慮脫出聲門(mén)。傳統(tǒng)聽(tīng)診法用時(shí)3～7min（尚不計(jì)算因確診做胸部CT時(shí)間），發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺通氣1例，但未發(fā)現(xiàn)脫出聲門(mén)者，其余位置正常的患者中3例因張力性氣胸、2例大量胸腔積液、1例大片肺不張也均懷疑單側(cè)肺通氣。在改變插管位置前均用胸腔CT或X線檢查證實(shí)插管位置，插管位置過(guò)深的1例抽出氣囊氣體后退2cm再充氣，床邊B超見(jiàn)胸骨上窩頸部發(fā)現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象，左肺可見(jiàn)肺滑行征；脫出聲門(mén)的1例抽出氣囊氣體后插進(jìn)3cm再充氣，床邊B超在甲狀軟骨下方發(fā)現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象，因此床邊B超判斷位置的正確率達(dá)到100%；隨后快速行胸部B超檢查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)明顯氣胸5例，胸腔積液14例，肺不張25例。傳統(tǒng)聽(tīng)診法中3例因張力性氣胸、2例大量胸腔積液、1例大片肺不張均懷疑單側(cè)肺通氣考慮為過(guò)深，加上未發(fā)現(xiàn)脫出聲門(mén)1例，共7例患者判斷錯(cuò)誤，其準(zhǔn)確率為86%，明顯低于床邊B超定位法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.53，P＜0.05）。

3 討論

氣管插管患者因日常護(hù)理如翻身、拍背，頭頸部屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)或者患者本人咳嗽、吞咽、拔管等原因，需多次評(píng)估插管是否在氣管內(nèi)，因此筆者選擇插管24h以上的患者。目前基層醫(yī)院通過(guò)插管內(nèi)有無(wú)氣流、聽(tīng)診雙肺呼吸音、距門(mén)齒距離有無(wú)變化等方法來(lái)判斷，有條件的醫(yī)院通過(guò)檢測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）或纖維支氣管鏡檢查，準(zhǔn)確率達(dá)100%，但檢測(cè)PETCO2需要連接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，要求一定的專業(yè)知識(shí)分析波形；而纖維支氣管鏡雖可以觀察插管位置，并可以吸痰，治療肺不張[4]，但為有創(chuàng)操作，且對(duì)操作的要求較高，一次操作后消毒時(shí)間較長(zhǎng)，不利于多例患者反復(fù)評(píng)估。便攜式超聲診斷儀在監(jiān)護(hù)室及麻醉科應(yīng)用已相當(dāng)成熟，一般三級(jí)醫(yī)院在超聲科外的監(jiān)護(hù)室及麻醉科均有配備，掌握一般B超技術(shù)的醫(yī)師可單人在床邊進(jìn)行，無(wú)此類條件的醫(yī)院也可以在1位超聲科醫(yī)師幫助下配合進(jìn)行，但不要用力過(guò)重，壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽。解剖上成人氣管長(zhǎng)度10～14cm，而插管開(kāi)口最佳位置為氣管隆凸上5cm處，甲狀軟骨下方是環(huán)狀軟骨，而環(huán)狀軟骨是氣管的開(kāi)口，氣管分叉對(duì)應(yīng)胸骨角，胸骨柄長(zhǎng)約4cm，按照體表投影，插管開(kāi)口最佳位置剛好為胸骨上窩，成人插管氣囊長(zhǎng)度約3～3.5cm，氣囊前管端長(zhǎng)1.5～2cm，實(shí)際操作時(shí)因腹部探頭有一定寬度及弧度，在甲狀軟骨下方垂直時(shí)實(shí)際在第一軟骨環(huán)，胸骨上窩因兩側(cè)鎖骨存在，垂直時(shí)實(shí)際在胸骨柄上1.5cm，所以B超在甲狀軟骨下方至胸骨上窩頸部發(fā)現(xiàn)有氣囊說(shuō)明插管位置優(yōu)良，在判斷插管位置同時(shí)，可以評(píng)估肺部情況，有無(wú)肺不張、胸腔積液、氣胸、肺水腫等，再進(jìn)一步處理，已有研究表明肺部超聲對(duì)危重患者的決策和治療管理產(chǎn)生重大影響[5]。實(shí)際操作中存在主要問(wèn)題是部分患者在無(wú)鎮(zhèn)靜條件下，放置探頭時(shí)吞咽及咳嗽明顯，干擾成像，必須簽署知情同意書(shū)后加用咪達(dá)唑侖或者丙泊芬鎮(zhèn)靜。因此對(duì)于臨床醫(yī)師掌握一般B超技術(shù)在床邊應(yīng)用，不僅能快速判斷插管位置，并能評(píng)估肺部情況，能快速判定低氧飽和度的原因，值得推廣應(yīng)用。

[1]魏兵,李春盛．光學(xué)喉鏡與普通喉鏡在急診氣管插管的對(duì)比研究[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(1):236-238．

[2] 張茂,干建新．急診超聲實(shí)用指南[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 28-29．

[3]Adamietz B R,Fasching P A,Jud S,et al．Ultrasound Elastography of Pulmonary Lesions-A Feasibility Study[J]．Ultraschall in der medizin,2014,35(1):33-37．

[4]汪曄．床旁支氣管鏡治療急性肺不張臨床分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2009,31 (2):199-200．

[5]Xirouchaki N,Kondili E,Prinianakis G,et al．Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients[J]．Intensive Care Med,2014,40(1):57-65．

2014-03-24）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311811 諸暨市第二人民醫(yī)院內(nèi)科（周詠梅）；諸暨市人民醫(yī)院急診科（呂旭東）

呂旭東，E-mail：zjjz_1122@yeah.net