龔世峰 沈才杰 孫立勤 儲(chǔ)慧民 王健 陳曉敏
十二通道與六通道開放式冷鹽水灌注射頻導(dǎo)管消融治療典型心房撲動(dòng)的臨床對照分析
龔世峰 沈才杰 孫立勤 儲(chǔ)慧民 王健 陳曉敏
典型心房撲動(dòng)(房撲)的電生理機(jī)制為局限于右心房、圍繞三尖瓣環(huán)的大折返,三尖瓣環(huán)與終末嵴及歐氏嵴分別為心房激動(dòng)向前與向后的阻滯線、緩慢傳導(dǎo)區(qū),在三尖瓣環(huán)峽部(Cavotricuspid isthmus,CTI)消融形成完全雙向阻滯成功率較高[1]。雖然開放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管已經(jīng)廣泛應(yīng)用,但典型房撲消融如何縮短手術(shù)時(shí)間及能量損傷的深度等問題仍困惑著電生理醫(yī)師。本中心旨在總結(jié)采用國內(nèi)新上市的十二通道開放式冷鹽水灌注導(dǎo)管(Contact TherapyTMCool PathTMDuo,CTCPD)消融的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2011-10—2013-02在寧波市第一醫(yī)院住院且藥物無法控制癥狀的房撲患者40例,其中男19例,女21例,年齡33~64(45.62±9.82)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):至少一種抗心律失常藥物未能控制癥狀;所有患者經(jīng)心電圖證實(shí)為典型房撲,即Ⅰ型撲動(dòng)波(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置或負(fù)正雙向,V1呈正向,V6呈負(fù)向),或Ⅱ型房撲(Ⅱ、Ⅲ、aVF直立,V1呈負(fù)向,V6呈正向)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>85歲;嚴(yán)重的肝、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)等功能異常及惡性腫瘤等。術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期,選擇CTCPD(美國圣尤達(dá)公司)或六通道開放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(TherapyTMCool PathTM,美國圣尤達(dá)公司,TCP)在EnSite(美國圣尤達(dá)公司)或CARTO(美國強(qiáng)生公司)標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行CTI線性消融。根據(jù)患者入院次序按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,CTCPD組男12例,女5例,年齡22~66(43.54±13.13)歲;病程0.3~7(3.43±2.70)年;Ⅰ型房撲11例,Ⅱ型房撲6例;陣發(fā)性房撲5例;LVEF(62.13±9.20)%;高血壓4例;陳舊性心肌梗死1例;甲狀腺功能亢進(jìn)1例。TCP組男14例,女9例,年齡52~76(47.44±10.30)歲;病程0.2~11(3.32±2.53)年;Ⅰ型房撲12例,Ⅱ型房撲11例;陣發(fā)性房撲6例;有心房顫動(dòng)史2例;LVEF(62.35±7.03)%;高血壓6例;合并擴(kuò)張型心肌病1例。兩組性別、年齡、病程、房撲類型、高血壓、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.2 方法 術(shù)前常規(guī)使用低分子肝素針4 500U,1次/ d,皮下注射,術(shù)前停用。在X線指導(dǎo)下穿刺右側(cè)股靜脈后置入鞘管將10極冠狀竇(CS)(美國巴德公司)電極借助EnSite或CARTO標(biāo)測系統(tǒng)重構(gòu)上、下腔靜脈,右心房,三尖瓣環(huán)。下腔靜脈起始部為導(dǎo)管遠(yuǎn)端開始顯示心房電位(A波),A波消失為上腔靜脈起始處。根據(jù)CS電極遠(yuǎn)端A波電位大小明確右心房高低,記錄到心室電位(V波)提示進(jìn)入右心室。
對術(shù)中竇性心律患者經(jīng)CS起搏誘發(fā)房撲,如誘發(fā)出心房顫動(dòng),經(jīng)電復(fù)律終止后再次誘發(fā)。記錄和分析房撲時(shí)不同右心房各部位的激動(dòng)順序,判定是逆時(shí)針或順時(shí)針折返。
三維電解剖圖結(jié)合心內(nèi)電圖示A波最早與最晚激動(dòng)位于峽部的折返性心動(dòng)過速,冷鹽水灌注消融導(dǎo)管CTCPD或TCP自三尖瓣環(huán)(6~8點(diǎn))標(biāo)測到小A波、大V波處沿路標(biāo)向下腔靜脈端逐點(diǎn)消融,每點(diǎn)消融約30s,CTCPD導(dǎo)管42℃,19ml/min;TCP導(dǎo)管45℃,17ml/ min,功率均為38W,非消融時(shí)均為2ml/min,消融線終點(diǎn)為到達(dá)下腔靜脈,標(biāo)測不到電位,以左前斜(LAO)、右前斜(RAO)雙體位根據(jù)三維激動(dòng)或傳導(dǎo)圖上的傳導(dǎo)順序變化進(jìn)行判斷線性損傷是否完全雙向阻滯消融,以600ms起搏周期分別起搏線性消融兩側(cè)的右心房下側(cè)壁和冠狀靜脈竇口部位,分別測量起搏信號至右心房下側(cè)壁的時(shí)間間期及起搏信號至冠狀竇口的時(shí)間間期。
1.3 隨訪 術(shù)后每月對患者進(jìn)行電話或門診隨訪,隨訪期間對有心悸、胸悶不適患者進(jìn)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪1~12個(gè)月。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。
2.1 兩組消融結(jié)果比較 經(jīng)CS起搏誘發(fā)出房撲8例(20.0%),CTCPD組3例,TCP組5例;術(shù)中出現(xiàn)心房顫動(dòng)3例(7.5%),CTCPD組1例,TCP組2例,經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律,經(jīng)CS起搏后再次誘發(fā)出先前的房撲。消融成功38例(95.0%),CTCPD組17例(100.0%),TCP組21例(91.3%)。兩組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 兩組消融指標(biāo)的比較 見表1。
表1 兩組消融指標(biāo)的比較
由表1可見,TCPD組總手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、放電時(shí)間、放電次數(shù)均少于TCP組(均P<0.05),兩組標(biāo)測時(shí)間、起搏信號至右心房下側(cè)壁的時(shí)間間期及起搏信號至冠狀竇口的時(shí)間間期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
2.3 隨訪結(jié)果 隨訪3.2~9.3(6.2±3.3)個(gè)月,兩組竇性心律維持率分別為CTCPD組94.7%(16例),TCP組87.0%(20例),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
近年來射頻導(dǎo)管消融治療發(fā)展迅速,新型消融器械日益更新,提高了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房撲的有效性和安全性,隨著導(dǎo)管設(shè)計(jì)方面的改進(jìn),進(jìn)一步提高了房撲消融的成功率及有效率[2-3]。Bulava等[4]研究多極環(huán)狀消融導(dǎo)管與單極消融導(dǎo)管在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的安全性和有效性,發(fā)現(xiàn)多極環(huán)狀消融導(dǎo)管能有效縮短手術(shù)時(shí)間及X線暴露時(shí)間。普通消融電極易在靶點(diǎn)表面形成局部高溫,既易促成血栓、焦痂形成,也不易形成透壁損傷而降低療效。有研究對比冷鹽水灌注導(dǎo)管與傳統(tǒng)功率或溫度控制模式導(dǎo)管射頻消融典型房撲臨床療效發(fā)現(xiàn),前者通過冷鹽水沖刷導(dǎo)管頭端降低電極溫度,設(shè)置高功率放點(diǎn)組織界面溫度不會(huì)達(dá)到危險(xiǎn)介質(zhì),同時(shí)輸出功率增加可使損傷深度增加,可減少并發(fā)癥及提高手術(shù)成功率[5]。
本研究中,CTCPD組消融的放電時(shí)間及次數(shù)顯著少于TCP組,提示CTCPD導(dǎo)管有效率提高,消融時(shí)間縮短,可能與CTCPD導(dǎo)管較TCP導(dǎo)管更充分、更勻速灌注及輸出冷鹽水,從而使局部消融區(qū)域的組織界面維持更為穩(wěn)定的溫度,使消融部位輸出到組織有效能量增加,導(dǎo)致局部組織損傷更快,消融時(shí)間縮短。另外,CTCPD組的X線曝光時(shí)間較TCP組明顯下降,除與三維標(biāo)測系統(tǒng)建立的虛擬幾何心臟模型、局部激動(dòng)時(shí)間進(jìn)行不同顏色“階梯式”顯示,使術(shù)者直觀判斷有效靶點(diǎn)密不可分[6-7]。應(yīng)用EnSite NavX系統(tǒng),Pérez等[5]對83例典型房撲者接受射頻導(dǎo)管消融研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)成功82例(98.8%),X線零曝光消融成功80例(90.4%),術(shù)后復(fù)發(fā)3例(3.6%),可見該系統(tǒng)對于減少X射線量、手術(shù)時(shí)間的作用。CTCPD導(dǎo)管在操控性上有一定的改善,更適應(yīng)醫(yī)生操作,減少了需要通過X線曝光來調(diào)整導(dǎo)管的次數(shù)。另外,CTCPD導(dǎo)管急性消融成功率高達(dá)100%,隨訪中仍可保持94.1%竇性心律維持率,且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率,這可能與該導(dǎo)管的設(shè)計(jì)密不可分。CTCPD導(dǎo)管的十二通道雙排設(shè)計(jì),分布于4mm消融導(dǎo)管的前端和近端,與TCP單排六通道設(shè)計(jì)不同,雙排的灌注通道使消融電極遠(yuǎn)端兩側(cè)均可保持相對穩(wěn)定的溫度,避免六通道導(dǎo)管遠(yuǎn)端溫度顯著高于近端溫度易致心房內(nèi)膜氣泡的劣勢,進(jìn)而減少并發(fā)癥,并在操作中盡可能保持平行貼靠可使CTI連續(xù)消融深度一致性增加,提高成功率。在阻滯線兩側(cè)起搏定量上,線性阻滯兩側(cè)起搏,消融導(dǎo)管與冠狀竇口及右心房下側(cè)壁傳導(dǎo)時(shí)間間期與任學(xué)均等[8]研究基本一致,可作為判斷雙向阻滯的間接、較為簡易的指標(biāo)。
總之,應(yīng)用新上市的十二通道的雙排冷鹽水射頻消融導(dǎo)管能提升房撲消融的功效,縮短手術(shù)時(shí)間,減少X射線量,且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢,具有一定的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。另外,本研究中也存在一定的缺陷,如樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,若擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時(shí)間則能更好的闡述該導(dǎo)管的優(yōu)越性。
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2013-09-06)
(本文編輯:馬雯娜)
315010 寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科(龔世峰、儲(chǔ)慧民、王健、陳曉敏,龔世峰系慈溪市第二人民醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師);寧波市第七醫(yī)院心內(nèi)科(沈才杰、孫立勤)