趙水平

中國他汀安全性評價(jià)專家共識(shí)重點(diǎn)解析

趙水平

他汀的良好降脂療效和心血管獲益已被指南和大量證據(jù)反復(fù)證實(shí)，但因應(yīng)用廣泛，其安全性也不斷被討論，為了使中國醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)和處理臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的他汀不良反應(yīng)，中國他汀類藥物安全性評價(jià)工作組于近期發(fā)表了《他汀類藥物安全性評價(jià)專家共識(shí)》（下簡稱“共識(shí)”），闡述了目前他汀類藥物的主要安全性問題及其處理對策。本文予以介紹和解讀。

1 他汀與肝臟安全性

雖然2012年美國食品與藥物管理局（FDA）推薦在服用他汀前應(yīng)進(jìn)行肝酶檢測，此后只有當(dāng)臨床需要時(shí)才檢測肝酶，并建議刪除原有他汀藥物說明中關(guān)于“服用他汀的患者需常規(guī)定期監(jiān)測肝酶”的規(guī)定，然而2013年中國食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）并未完全贊同F(xiàn)DA的建議。我國約有2 000萬人患有慢性乙肝，他汀的安全性仍值得臨床醫(yī)生關(guān)注，因此中國醫(yī)生仍應(yīng)關(guān)注他汀的肝臟安全性，并定期檢測肝功能。

他汀因肝酶升高導(dǎo)致的停藥或減量會(huì)影響患者治療效果，臨床在啟用他汀治療時(shí)應(yīng)盡可能考慮患者情況，選擇合適的他汀。同時(shí)，要特別注意他汀的劑量，2013年的一項(xiàng)薈萃分析入選135項(xiàng)研究、共24萬余例患者，針對有臨床意義的肝酶升高而進(jìn)行的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，他汀與肝酶升高存在明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系，即轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著藥物劑量增大而增加，而瑞舒伐他汀無此明顯趨勢[Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013,6(4):390]。

2 他汀與肌肉安全性

共識(shí)指出，他汀誘發(fā)的橫紋肌溶解癥呈劑量依賴性，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為0.04%～0.2%。雖然該類藥物的此種不良反應(yīng)少見，但卻直接影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，且可影響患者是否能長期堅(jiān)持服用他汀。他汀的肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往發(fā)生于合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多種藥物的患者，高齡、多系統(tǒng)疾病、合用多種藥物是導(dǎo)致肌病的重要影響因素，臨床大部分他汀主要均經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素（CY）P450酶系代謝，能抑制CYP3A4酶活性的藥物理論上可阻礙他汀代謝，提高他汀血藥濃度，可能增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，選擇藥物相互作用少的他汀可能降低肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀均經(jīng)CYP4503A4代謝。較晚上市的瑞舒伐他汀90%以原形代謝出體外，并不依賴于CYP3A4代謝，因此可避免由CYP3A4介導(dǎo)的藥物相互作用，進(jìn)一步減少肌病風(fēng)險(xiǎn)，對于那些合并多種疾病服用藥物較多的患者是一個(gè)較好的選擇。

3 他汀與新發(fā)糖尿病

共識(shí)指出，他汀會(huì)導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)輕微增加，其心血管疾病的總體益處與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之比為9︰1，他汀對心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是臨床中的他汀治療原則。

4 他汀與認(rèn)知功能改變和神經(jīng)系統(tǒng)損害

共識(shí)認(rèn)為，他汀相關(guān)認(rèn)知改變較少見且并未在大型臨床試驗(yàn)中持續(xù)出現(xiàn)，即使出現(xiàn)通常也不嚴(yán)重，停藥后通常會(huì)消失。美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）建議，他汀對有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)者有重要的健康獲益，其獲益遠(yuǎn)大于認(rèn)知功能障礙副作用風(fēng)險(xiǎn)。

5 他汀與腎臟損害

近期國內(nèi)外權(quán)威血脂指南均未提及需關(guān)注他汀腎臟安全性，2014年最新發(fā)表的NLA他汀安全性共識(shí)對他汀安全性做了重要說明，重點(diǎn)關(guān)注了他汀肝臟、肌肉等安全性及他汀藥物相互作用，同樣并未提及須關(guān)注他汀腎臟安全性。

5.1 他汀與急性腎衰竭或腎功能不全 共識(shí)指出，他汀不會(huì)導(dǎo)致與肌病無關(guān)的急性腎功能衰竭或腎功能不全，盡管有病例報(bào)道他汀對腎臟可能有損害作用，而大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，很少觀察他汀相關(guān)腎臟損害。依據(jù)美國FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫資料顯示，服用他汀患者出現(xiàn)腎功能衰竭的發(fā)生率很低：服用他汀1年的患者中，約有0.3/100萬～0.6/100萬例發(fā)生腎功能衰竭，這項(xiàng)報(bào)告中的腎功能衰竭發(fā)生率與未服用他汀者相似。美國FDA及新藥申請局的數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)有他汀類藥物均無明顯的腎毒性。

5.2 他汀對CKD患者的影響 他汀對慢性腎臟疾病（CKD）患者的腎功能無不良影響，其在CKD人群中使用是安全的，且不同種類他汀在CKD患者腎功能的影響方面無差異。

5.3 他汀與蛋白尿 共識(shí)指出，早在1990年就有服用辛伐他汀引起蛋白尿的病例報(bào)道，但很難確定兩者間的因果關(guān)系。盡管也有報(bào)道提及瑞舒伐他汀的應(yīng)用伴隨蛋白尿增加，但經(jīng)過多項(xiàng)研究反復(fù)證實(shí)，此種蛋白尿?yàn)橐贿^性，延長服用者蛋白尿可消失，即使是大劑量、長期服用瑞舒伐他汀，也不會(huì)對腎功能造成損害。他汀引起的尿蛋白應(yīng)是一種類效應(yīng)，各他汀間沒有明顯差異。美國NLA腎臟專家組認(rèn)為，尚無確鑿的證據(jù)證實(shí)他汀類藥物與蛋白尿之間存在因果關(guān)系。

5.4 他汀在CKD患者中的應(yīng)用 現(xiàn)有研究顯示：他汀可顯著減少中度CKD患者的死亡率和心血管事件發(fā)生率，但對重度CKD或透析患者不能帶來獲益或少有獲益，對于輕中度CKD[估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～90 ml/（min·1.73mm2）]患者，2013改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南明確指出，CKD是冠心病的等危癥，均需接受他汀治療以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、延緩終末期腎病進(jìn)展。JUPITER研究中伴中度CKD患者亞組分析顯示，瑞舒伐他汀20 mg平均隨訪1.9年，相對于安慰劑可顯著降低輕中度CKD患者心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率（圖1），且安全性與安慰劑相當(dāng)，該研究為他汀在中度CKD患者獲益和安全性提供了有力證據(jù)[J Am Coll Cardiol 2010,55(12):1266]。

圖1 伴中度CKD患者接受瑞舒伐他汀20mg治療顯著降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

5.5 腎功能不全患者的他汀劑量問題 2013 KDIGO指南推薦根據(jù)隨機(jī)對照研究中獲益的方案進(jìn)行他汀劑量的選擇，其中，對于輕中度CKD患者，所有他汀均無需調(diào)整劑量；對于重度CKD患者，包括阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等均需調(diào)整劑量（表1）。

表1 2013 KDIGO指南中成人CKD他汀劑量推薦

6 小結(jié)

正如共識(shí)所指出的，他汀是當(dāng)今人類應(yīng)用最為廣泛的藥物，正確認(rèn)識(shí)和防治他汀相關(guān)的不良反應(yīng)非常重要。他汀所產(chǎn)生的不良反應(yīng)不僅與個(gè)體遺傳基因有關(guān)，也與患者合并疾病、同時(shí)服用的藥物（或食物）所產(chǎn)生的相互作用關(guān)系密切。為了盡可能降低他汀不良反應(yīng)發(fā)生率，在臨床實(shí)踐中，正確制定安全有效的他汀治療策略尤為重要。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014-12-04，第45卷44期總第1430期C11版）

410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院