徐曉艷，崔宇，潘偉，張韜，熊江，董艷芬

（解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜破裂口進(jìn)入動脈中膜，造成內(nèi)中膜分離的一種病理性改變［1］。AD多起病急、進(jìn)展快，是一種具有潛在致命性的心血管突發(fā)性疾病。文獻(xiàn)［2］報道，AD患者1周內(nèi)病死率高達(dá)70%，3個月內(nèi)達(dá)90%。目前針對B型AD急性期的治療方案多以腔內(nèi)治療（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）為主，但是對于累及主動脈弓部分支血管的AD病變，單純采用TEVAR治療尚存在一定的局限性。原位開窗技術(shù)的開展可以有效解決上述問題，即先將支架型血管輸送至指定的位置并釋放，然后從主動脈弓順行或分支動脈遠(yuǎn)端逆行對支架型血管覆膜進(jìn)行穿刺開窗，置入覆膜分支支架，完成主動脈弓部分支動脈重建。我院有9例累及弓部分支的Stanford B型AD患者經(jīng)腔內(nèi)原位開窗技術(shù)治療后，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年7月我科收治的9例累及弓部分支的Stanford B型主動脈夾層近端錨定區(qū)不足患者，其中男6例、女3例，年齡37～79歲，平均（62±14）歲。7例患者合并高血壓和冠心病，2例患者合并白塞綜合征。均經(jīng)CT血管造影確診為主動脈夾層。

1.2 治療及結(jié)果 5例患者弓上累及左鎖骨下動脈，4例患者累及左頸總動脈。手術(shù)方案均為原位開窗TEVAR修復(fù)，手術(shù)切口選擇有雙側(cè)股動脈、左上肢肱動脈、左頸動脈三種部位。所有患者支架置入均一次成功，夾層原發(fā)破口完全封閉，無內(nèi)漏發(fā)生，圍術(shù)期無死亡病例。1例患者出現(xiàn)聲音輕微嘶啞，其余患者無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。9例患者的平均住院天數(shù)為（12±2）d，均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 該病起病急，多伴有劇烈疼痛感，患者對疾病認(rèn)識不足，加上相對高額的手術(shù)費(fèi)用，都會造成患者情緒低落、悲觀、恐懼?？謶智榫w會導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮及血漿兒茶酚胺水平升高［3］，致使血壓波動加大，增加了圍術(shù)期控制血壓的難度。不良心理狀態(tài)還可能影響機(jī)體的免疫功能，降低抵抗力［4］，對手術(shù)治療前的各種準(zhǔn)備產(chǎn)生不利影響。因此，治療前應(yīng)耐心向患者及家屬說明治療的目的、過程、注意事項(xiàng)及意義等，使患者對治療有所了解，消除緊張、恐懼心理；積極主動地與患者多接觸、多溝通，建立良好的信任感，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問題，以消除患者的緊張和顧慮；同時向患者及家屬說明治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，使患者有一定的思想準(zhǔn)備，盡量保持積極樂觀的心態(tài)配合治療。

2.1.2 一般護(hù)理 入院后指導(dǎo)患者絕對臥床休息，進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素、低脂的食物，少量多餐，多飲水，保持大便通暢；指導(dǎo)患者戒煙，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防呼吸道感染，避免咳嗽導(dǎo)致腹壓增高造成夾層破裂。

2.1.3 疼痛的觀察與護(hù)理 疼痛是AD最常見的臨床癥狀，可反映病變的部位、范圍、程度及擴(kuò)展情況。一般表現(xiàn)為驟發(fā)劇烈疼痛，呈撕裂割切樣，雖然出現(xiàn)休克的末梢循環(huán)表現(xiàn)、但仍維持高血壓是其主要特點(diǎn)。疼痛可使患者出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒，導(dǎo)致血壓升高，而血壓升高會使夾層范圍擴(kuò)展，引起疼痛加劇和病情加重，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時導(dǎo)致夾層破裂出血［5］。疼痛部位主要以胸背部、腹部為主，并可放射至頸部、咽部、下頜等處。

護(hù)士應(yīng)掌握該病的疼痛特點(diǎn)，觀察疼痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，協(xié)助醫(yī)生解除患者的疼痛，避免病情加重。如根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止痛或鎮(zhèn)靜藥物，并密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，觀察其對呼吸、血壓、心率的影響，以及患者意識和瞳孔的改變。

2.1.4 病情觀察 患者入院后首先觀察其血壓變化，本組7例患者有高血壓病史，3例患者需用鹽酸烏拉地爾注射液靜脈泵入控制血壓，4例患者遵醫(yī)囑口服降壓藥控制血壓。血壓均控制在110～120／60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。由于夾層血腫壓迫可造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢，或造成四肢血壓不對稱，因此應(yīng)密切觀察患者的四肢血壓變化并詳細(xì)記錄。測量血壓時，應(yīng)同時測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)［6－7］。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前宣教，常規(guī)配血、備皮，術(shù)前12h禁食、禁水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的護(hù)理 本組患者病變累及主動脈弓部血管，且全麻手術(shù)后，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。特別應(yīng)關(guān)注血壓情況，過高的血壓容易引起顱內(nèi)再灌注損傷和夾層破裂［8］，血壓過低則可導(dǎo)致重要器官灌注不良。筆者推薦收縮壓應(yīng)控制在110～120mmHg之間，心率60～100次／min，每15～20min測量并記錄1次。此外，還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血氧變化，對于合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)功能障礙的患者，必要時可給予呼吸機(jī)輔助治療。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 在監(jiān)測血氧飽和度變化的同時，定時聽診雙肺呼吸狀況，并適時檢測血?dú)?。對于呼吸機(jī)輔助治療的患者，需根據(jù)各時段氧和二氧化碳分壓的情況，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，并進(jìn)行間斷脫機(jī)訓(xùn)練至拔除氣管插管。本組患者在術(shù)后1～2d內(nèi)均順利脫機(jī)，拔除氣管插管后給予霧化吸入治療4次／d。術(shù)后注意保持患者呼吸道通暢，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一旦出現(xiàn)感染跡象，在監(jiān)測體溫變化的同時，定期檢測血常規(guī)變化并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。本組患者無一例發(fā)生肺部感染。此外，氣管插管患者拔管后需觀察有無聲音嘶啞，因氣管插管有可能損傷聲帶，導(dǎo)致聲帶麻痹。本組有1例患者出現(xiàn)輕度咽痛、聲音輕微嘶啞，應(yīng)用霧化吸入和營養(yǎng)神經(jīng)藥物1周后咽痛好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞較前有改善，1個月后隨訪時聲音明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.3 腎功能監(jiān)測 術(shù)中操作可能會引起血栓的脫落，造成腎動脈栓塞，加上造影劑的應(yīng)用，都可能會加重腎臟的損傷。因此，術(shù)后24～48h內(nèi)密切觀察患者的尿量、尿色及性質(zhì)，監(jiān)測腎功能變化，并觀察有無腹痛、腹脹等情況。本組患者術(shù)后腎功能正常，給予間斷夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，均于第2～3天順利拔除尿管后自行解小便。

2.2.4 ?？谱o(hù)理

2.2.4.1 腔內(nèi)治療的切口護(hù)理 （1）對于股動脈穿刺點(diǎn)，需觀察切口周圍有無瘀斑或血腫、雙下肢末梢血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，穿刺部位給予鹽袋壓迫6～8h，平臥24h，為患者翻身時采取以穿刺點(diǎn)為中心的軸位翻身，以防屈曲或穿刺點(diǎn)壓迫不到位造成出血。指導(dǎo)患者行足背屈伸運(yùn)動，并囑患者多飲水以預(yù)防深靜脈血栓的形成。本組1例患者出現(xiàn)股動脈穿刺處滲血，給予加壓包扎，12h后復(fù)查未見活動性出血。（2）肱動脈穿刺后需觀察末梢皮膚的顏色、溫度以及橈動脈搏動情況，調(diào)試彈力繃帶包扎的松緊度，預(yù)防因包扎過緊而導(dǎo)致的急性動脈閉塞［9］，囑患者適度握拳活動以促進(jìn)上肢血液循環(huán)。本組有2例患者出現(xiàn)橈動脈搏動減弱，但皮膚溫度良好，顏色較正常皮膚發(fā)暗，24h拆除繃帶后橈動脈搏動逐漸恢復(fù)且膚色明顯好轉(zhuǎn)。（3）由于左頸動脈靠近顱底，因此手術(shù)危險性較股動脈和肱動脈更大，需嚴(yán)密觀察切口有無滲血、有無皮下血腫等，并監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸和血氧飽和度的變化。床旁連續(xù)72h備氣管切開包，有窒息或緊急情況時以便急用。

2.2.4.2 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 本組部分患者術(shù)中采取頸動脈入路，因穿刺或術(shù)中操作的原因，容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、神經(jīng)損傷或動脈血栓形成，血栓脫落可引起顱內(nèi)動脈栓塞，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，術(shù)后需密切觀察患者的意識、瞳孔對光反射及肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)腦栓塞征象。此外，術(shù)后供應(yīng)脊髓前部的肋間動脈可能被移植物封閉，致使脊髓缺血，術(shù)后存在截癱的可能，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0～11.6%［10］。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的四肢肌力、肌張力及腱反射情況，對于高?；颊呖蛇m度升高血壓，增加脊髓供血，同時予以腦脊液引流以降低腦脊液壓力，并給予適量激素輔助治療。本組患者中無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.5.1 TEVAR術(shù)后綜合征 TEVAR術(shù)后綜合征是指原位開窗TEVAR修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)的臨床綜合征，患者通常表現(xiàn)為“三高二低”，即體溫升高（一般不超過38.5℃）、白細(xì)胞計數(shù)升高（比術(shù)前平均升高1×108／L）和C－反應(yīng)蛋白升高；同時，紅細(xì)胞和血小板呈不同程度的降低［11－13］。該綜合征可能為移植物異物反應(yīng)、腔內(nèi)血栓形成后吸收、移植物對血細(xì)胞的破壞及造影劑和X線輻射等綜合因素所致。因此，須加強(qiáng)術(shù)后患者體溫、血常規(guī)的觀察，并通過細(xì)菌培養(yǎng)等方法及時鑒別體溫升高為炎癥反應(yīng)還是移植物感染所致。本組有5例患者7d內(nèi)體溫最高達(dá)37.8℃，白細(xì)胞最高達(dá)12.6×109／L，遵醫(yī)囑使用抗生素和物理降溫后體溫降至正常；有3例患者在術(shù)后第3天血紅蛋白最低降至83g／L，考慮為假腔血栓化的表現(xiàn)，給予補(bǔ)液、輸血漿400ml后血常規(guī)恢復(fù)正常；有1例患者無特殊變化。

2.2.5.2 血栓和栓塞 支架置入近期容易發(fā)生血管痙攣和栓塞，遠(yuǎn)期則會出現(xiàn)支架閉塞等并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)予抗凝治療，監(jiān)測凝血功能，使相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

2.3 出院指導(dǎo) 主動脈病變患者多合并高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，因此需指導(dǎo)患者術(shù)后飲食宜清淡。為了解支架位置及血流通暢率，需告知患者定期復(fù)查，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑長期服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林等抗凝劑；用藥期間每月檢測凝血常規(guī)，并注意自我防護(hù)，避免跌撞傷；觀察有無出血傾向，如有異常及時復(fù)診，以便隨時調(diào)整藥量。本組9例患者3個月后隨訪均未見異常。

3 小結(jié)

原位開窗技術(shù)不僅取決于術(shù)者的技術(shù)，還取決于?？谱o(hù)理水平。本組患者基礎(chǔ)情況差，不能耐受開放手術(shù)，風(fēng)險巨大，且覆膜支架置入后會過度覆蓋至鎖骨下或頸總動脈，嚴(yán)重威脅患者生命及術(shù)后生活質(zhì)量。通過對本組9例患者圍術(shù)期的觀察與護(hù)理，我們體會到加強(qiáng)患者的術(shù)前心理疏導(dǎo)、疾病宣教、飲食指導(dǎo)與病情觀察，消除其緊張、恐懼心理，可以有效提高患者的手術(shù)耐受性；術(shù)后密切注意患者生命體征變化及切口情況，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)及腎功能的監(jiān)測、出血傾向及并發(fā)癥的觀察等，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率，對于改善患者預(yù)后具有積極作用。

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