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(重慶西南鋁醫(yī)院外一科，重慶401326)

迷走膽管為匯入膽囊引流肝臟一個(gè)區(qū)域的肝管，是從肝右葉膽囊窩右側(cè)穿出的細(xì)小肝管。該管起自鄰近膽囊窩處的淺層肝組織，數(shù)目一般為1～2支左右，偶見(jiàn)3支者，該管徑細(xì)小，直徑一般1～2 mm，往，但出現(xiàn)率較低。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中如果損傷又沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)膽漏。因此它的處理和預(yù)防是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要高度警惕的。我院2008年至2012年行LC術(shù)1832例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)10例迷走膽管漏，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，術(shù)后均無(wú)膽漏出現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者10例，其中男4例，女6例；年齡20～48歲。7例為擇期手術(shù)，3例因膽囊結(jié)石嵌頓急診手術(shù)。10例患者在處理膽囊三角時(shí)均較順利，三膽關(guān)系清楚，其中3例膽囊結(jié)石嵌頓患者膽囊壁水腫增厚明顯。

1.2 治療方法

10例患者在剝離膽囊時(shí)，膽囊床漿膜保留完整，但在術(shù)中使用白紗條檢查膽囊床時(shí)，發(fā)現(xiàn)白紗條染黃，故推進(jìn)腹腔鏡放大膽囊床檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊床有膽汁滲漏，6例在膽囊床漿膜返折處，4例在膽囊床中央?yún)^(qū)。7例見(jiàn)到1～2 mm左右管狀組織有滲膽，予以鈦夾夾閉，另外3例未見(jiàn)管狀組織，只見(jiàn)膽漏從膽囊床滲出，只能明確漏膽部位，但因未見(jiàn)明確管狀組織，故無(wú)法使用鈦夾夾閉，只能在腔鏡下使用5-0薇喬可吸收線跨過(guò)膽漏區(qū)域8字貫穿縫合。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)中縫合后用白紗條檢查膽囊床未見(jiàn)染黃，術(shù)中均放置腹腔引流管觀察3～7 d未見(jiàn)膽汁樣液體引出，拔管后患者無(wú)腹痛癥狀出現(xiàn)，順利出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是基層醫(yī)院常見(jiàn)手術(shù)，但術(shù)中膽道損傷、術(shù)后膽漏并發(fā)癥仍時(shí)有出現(xiàn)，這不但增加患者痛苦和治療費(fèi)用，也加重了醫(yī)患矛盾，因此我們要高度重視腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。迷走膽管多位于膽囊床中央?yún)^(qū)或膽囊床漿膜返折區(qū)，由于部分患者膽囊床過(guò)少，肝裸面較多，剝離膽囊時(shí)過(guò)深，還有部分患者膽囊床的迷走膽管或膽囊床淺表的膽管術(shù)中電凝后形成焦痂，術(shù)后焦痂脫落所致[1-3]。由于這些迷走膽管無(wú)血管伴行，傷及時(shí)無(wú)出血，因此不仔細(xì)檢查，很難發(fā)現(xiàn)。

一般來(lái)說(shuō)迷走膽管一般引流肝臟面較小，管徑較細(xì)，但如果遇到引流肝臟面大，管徑偏粗的，穿刺后可能引流量不減或患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，就需要手術(shù)探查，這個(gè)時(shí)候由于手術(shù)創(chuàng)面粘連、水腫，往往縫合困難，此時(shí)也只有放置腹腔引流管引流，同時(shí)放置鼻膽管引流，等待膽漏減少，此時(shí)對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，這樣的局面非常被動(dòng)。因此這部分是我們可以在術(shù)中完全可以預(yù)防的，本文總結(jié)我院處理此類(lèi)患者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①在剝離膽囊時(shí)一定遵循寧傷膽(膽囊)勿傷肝的原則，保留完整膽囊床，避免剝離時(shí)過(guò)深；②避免掃蕩式的電凝膽囊床止血，電凝棒應(yīng)緊貼膽囊床，勿壓向膽囊床，靠電弧凝固止血，遇到膽囊床出血，勿盲壓迫電凝止血，采用紗布?jí)K壓迫2～3 min，待出血減少，凝固止血[4]。如果電凝過(guò)深也可增加迷走膽管的損傷，而且這種損傷往往具有隱蔽性，在術(shù)中檢查時(shí)可能無(wú)膽漏出現(xiàn)，但是術(shù)后一旦出現(xiàn)焦痂脫落，術(shù)后易出現(xiàn)延遲性膽漏；③術(shù)中剝離膽囊后，仔細(xì)用白紗條檢查膽囊床，取出白紗條仔細(xì)觀察有無(wú)黃染，哪怕是黃色印記都不能放過(guò)，一旦發(fā)現(xiàn)仔細(xì)檢查膽囊床，找到漏膽位置，看見(jiàn)明確管狀組織膽漏，可使用鈦夾或生物夾夾閉；如果看不到明確的管狀組織只能明確漏膽部位的，排除副肝管或右肝管損傷可能的，可遠(yuǎn)離三角區(qū)使用5-0薇喬可吸收線跨過(guò)膽漏區(qū)域8字貫穿縫合，在縫合時(shí)一定要準(zhǔn)確判定膽漏部位，并且要貫穿縫合，這樣才能縫合嚴(yán)密，纖細(xì)的副肝管被結(jié)扎一般不引起嚴(yán)重的臨床后果，因此損傷細(xì)小迷走膽管并不可怕，但是術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)非常重要[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 金 嵐，王 捷,李建設(shè),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)迷走膽管損傷[J].中華肝膽外科雜志，2005,11(3)：190-191.