薛韻，張朵，賈靜，劉艷，鐘國(guó)成

(解放軍第452醫(yī)院 血液腫瘤科，四川 成都 610021)

自體骨髓干細(xì)胞移植治療白塞病患者一例的護(hù)理

薛韻，張朵，賈靜，劉艷，鐘國(guó)成

(解放軍第452醫(yī)院 血液腫瘤科，四川 成都 610021)

目的探討自體骨髓干細(xì)胞移植治療白塞病的護(hù)理方法。方法回顧性分析2010年解放軍第452醫(yī)院收治的1例自體骨髓干細(xì)胞移植治療白塞病患者的臨床資料。結(jié)果患者治療護(hù)理效果好，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論全方位的身心關(guān)懷和護(hù)理有利于保障自體骨髓干細(xì)胞移植治療白塞病患者的效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

白塞?。蛔泽w干細(xì)胞移植；護(hù)理

白塞病(behcetdisease)是一種原因不明、以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性、多系統(tǒng)損害的慢性疾病，以口腔、眼炎、外陰潰瘍等皮膚黏膜損害為臨床特征，常伴有心血管、中樞神經(jīng)、消化道及關(guān)節(jié)等全身性多系統(tǒng)損害。其病因主要與感染、遺傳因素、微量元素異常、免疫功能異常等有關(guān)，被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。由于缺乏有效的治療方法，患者容易出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷，并預(yù)后不良，常需終身使用免疫抑制藥物，生活質(zhì)量低下[1]。目前，自體骨髓干細(xì)胞移植作為新型的治療手段能克服白塞病常規(guī)治療的諸多缺陷，具有良好的應(yīng)用前景，成為近年來(lái)白塞病治療中十分活躍的研究領(lǐng)域。2010年，我科采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療白塞病患者一例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患者，男性，39歲，軍人，于2002年出現(xiàn)反復(fù)口腔、會(huì)陰潰瘍以及全身多發(fā)皮膚毛囊炎，被確診為白塞病?；颊唛L(zhǎng)期口服醋酸潑尼松治療，于2005年出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，頭暈，頭痛，吞咽困難及構(gòu)音障礙。行顱腦核磁共振檢查提示：腦橋梗死。予以激素抗炎、活血化瘀等對(duì)癥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，之后長(zhǎng)期口服醋酸潑尼松、白芍總苷。2010年8月，患者出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左下肢疼痛，腫脹明顯，行走困難。血管彩超提示：左側(cè)下肢股淺靜脈下段血栓形成。給予患者尿激酶溶栓、華法林片抗凝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，之后患者反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)下肢血栓，常規(guī)藥物及對(duì)癥治療的效果逐漸下降。為有效控制患者病情進(jìn)展，在詳細(xì)告知患者病情及治療方案的基礎(chǔ)上，經(jīng)患者簽字同意，于2010年5月17、18日實(shí)施自體骨髓干細(xì)胞移植治療。

1.2 治療方法 (1)患者骨髓干細(xì)胞的采集：分別于2010年4月27日、5月6日兩次行骨髓采集，共采集骨髓血約1600 ml，獲得骨髓干細(xì)胞約346 ml，采集過(guò)程順利。所收集的干細(xì)胞送臍血干細(xì)胞中心凍存。4月27日采集的干細(xì)胞中有核細(xì)胞總數(shù)121.41×108個(gè)，MNC(單個(gè)核細(xì)胞)1.58×108/kg；流式細(xì)胞檢查提示：淋巴細(xì)胞亞群CD34+細(xì)胞0.25×106/kg。5月6日采集干細(xì)胞中有核細(xì)胞總數(shù)75.4×108個(gè)，MNC 0.98×108/kg；流式細(xì)胞檢查提示：CD34+細(xì)胞0.25×106/kg。(2)預(yù)處理方案：患者化療進(jìn)入層流室后第2天進(jìn)行化療預(yù)處理，方案：CY(環(huán)磷酰胺) 3.6 g(移植前第5天至第3天)，F(xiàn)LU(氟達(dá)拉濱) 50 mg(移植前第5天至第3天)，ATG(抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白) 100 mg(移植前第4天至第2天)，同時(shí)予以美安及碳酸氫鈉堿化尿液，呋塞米利尿。予以還原型谷胱甘肽等保肝對(duì)癥支持治療。(3)干細(xì)胞移植：2010年5月17、18日患者回輸液氮復(fù)蘇后自體骨髓干細(xì)胞，進(jìn)行自體骨髓移植，輸入過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性濃茶色尿，經(jīng)利尿處理，尿色恢復(fù)正常。

1.3 結(jié)果 移植后3 d進(jìn)入骨髓衰竭期，WBC(白細(xì)胞)0.61×109/L；RBC(紅細(xì)胞)3.35×1012/L；HB(血紅蛋白)92 g/L；PLT(血小板)148×109/L；N(中性粒細(xì)胞)59.6；L(淋巴細(xì)胞)34.2。予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150 g皮下注射2次/d；移植后7 d，血象逐漸恢復(fù)，WBC:3.91×109/L，RBC:3.91×1012/L， HB:92 g/L，PLT:196×109/L，N:70.9%，L:16.7%?；颊吡＜?xì)胞恢復(fù)穩(wěn)定，無(wú)明顯感染和出血傾向。現(xiàn)右下肢無(wú)明顯震顫，“跛行”癥狀較前好轉(zhuǎn)，思維清晰、言語(yǔ)流利，口腔黏膜未見明顯潰瘍。

2 移植期護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 口腔護(hù)理 整個(gè)移植期口腔護(hù)理極為重要，因口腔致病菌最多，所以對(duì)口腔的護(hù)理需要特別細(xì)致[2]?；颊咴缤碛密浢浪⒕徛⒀?，并使用配制的甲硝唑、制霉菌素漱口液交替漱口。每餐前后堅(jiān)持漱口，其余時(shí)間根據(jù)患者情況反復(fù)多次漱口。若患者出現(xiàn)口腔白斑、潰瘍需立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，并取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整漱口液，控制癥狀。移植后白細(xì)胞恢復(fù)期時(shí)間，患者口腔白斑、潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2 飲食護(hù)理 預(yù)處理及整個(gè)移植期食物以清淡為宜，少量多餐，品種多樣，給予高熱量、高蛋白和高維生素的易消化無(wú)渣流質(zhì)飲食；避免辛辣刺激性的食物，以減少對(duì)口腔黏膜的刺激。治療期間患者未發(fā)生腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。

2.1.3 活動(dòng) 預(yù)處理前囑患者可在病室內(nèi)輕度活動(dòng)，由于患者長(zhǎng)期左下肢血栓，囑其嚴(yán)格控制活動(dòng)量。預(yù)處理期間囑患者盡量臥床休息，下床時(shí)活動(dòng)宜緩慢。

2.1.4 生活護(hù)理 每周用專用指甲剪剪指甲2次，使用專用刮胡刀按時(shí)刮胡須，以減少不良因素的刺激。保持床位的清潔整齊。

2.1.5 疼痛護(hù)理 患者疼痛主要由口腔潰瘍引起，給予生理鹽水500 ml +利多卡因10 mg的混合液含漱,以減輕疼痛。

2.2 預(yù)防感染

2.2.1 皮膚護(hù)理 每日早晚用0.05%的聚維酮碘行全身擦浴，擦洗時(shí)注意觀察皮膚情況，有無(wú)出血點(diǎn)及潰損等。白塞病的患者可導(dǎo)致血管炎，使皮膚黏膜受損，因此皮膚的護(hù)理較為重要。皮膚損害包括膿皰疹、毛囊炎、癤腫、多形紅斑、水皰、蜂窩織炎樣病變、糠疹樣苔蘚、結(jié)節(jié)性紅斑及皮膚針刺反應(yīng)等，如有出血點(diǎn)立即報(bào)告醫(yī)生。勤換內(nèi)褲及病員服，保持皮膚清潔。勤換床單被套，減少渣屑對(duì)皮膚的刺激?；颊咔谙丛瑁趽Q衣服，保持皮膚清潔。局部皮膚損傷可熱敷或外敷藥物，以促進(jìn)炎癥消散吸收，切忌擠壓。皮膚破潰時(shí)，按外科無(wú)菌傷口處理,油紗布局部引流，每日換藥1次。避免同時(shí)多點(diǎn)穿刺，以降低針刺反應(yīng)。切勿用手撓抓，保持皮膚的完整性。

2.2.2 肛周護(hù)理 白塞病以口腔、眼炎、外陰潰瘍等皮膚黏膜損害為臨床特征，每日用0.05%的聚維酮碘肛周坐浴，每次便后清洗后用0.5%的聚維酮碘涂擦肛周，并口服腸道消炎藥氟派酸膠囊50 mg,2次/d。每晚行痔瘡檸栓1粒肛門給藥，保持大便通暢預(yù)防肛周膿腫。詢問患者肛周局部有無(wú)異常感覺，每日觀察肛周皮膚顏色變化及觸壓有無(wú)疼痛，有異常即時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咧委熎陂g未發(fā)生肛周感染。

2.2.3 眼部護(hù)理 有70%～90%的白塞病患者會(huì)出現(xiàn)眼部病變，其中95%為雙側(cè)，最常見的眼部病變?yōu)楹缒そ逘铙w炎。治療期間該患者出現(xiàn)單側(cè)虹膜睫狀體炎，囑其避免強(qiáng)光刺激，避免久看電視。紫外線病房消毒時(shí)注意保護(hù)患者雙眼，使用專用毛巾保持眼部清潔，每日用洛美沙星滴眼液滴眼3次，患者眼部癥狀很快緩解。

2.2.4 口腔潰瘍護(hù)理 潰瘍好發(fā)于舌黏膜、頰黏膜、舌系帶，少數(shù)見咽后壁。潰瘍一般為圓形或卵圓形,邊緣清,底部有白色或黃色假膜,愈合后不留瘢痕。給予患者口腔護(hù)理,2次/d。餐后用生理鹽水或漱口液漱口，破潰處涂以口腔潰瘍涂劑以利于潰瘍愈合。堅(jiān)持使用漱口液漱口，預(yù)防感染。

2.2.5 飲食護(hù)理 所有送進(jìn)層流病房的食物保持無(wú)菌，紫外線消毒30 min后，微波爐加熱方可食用。盡量送無(wú)皮的瓜果，以減少對(duì)患者口腔及腸道的刺激。

2.2.6 病房消毒 保持病室清潔。每日用1000 mg/L含氯制劑液擦洗2次，包括屋頂、墻面、室內(nèi)擺設(shè)、地面；紫外線消毒，2次/d，60 min/次。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入無(wú)菌區(qū)均須按照層流無(wú)菌病區(qū)的無(wú)菌規(guī)則進(jìn)行操作，患者白細(xì)胞降低期更應(yīng)注意。

2.3 化療藥物使用的護(hù)理 預(yù)處理期間，因使用大劑量的環(huán)磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。應(yīng)給予美司那0.4 g于預(yù)處理前0、4、8 h靜脈推注，避免出血性膀胱炎的發(fā)生。鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)排尿并遵醫(yī)囑給予大劑量液體水化、碳酸氫鈉堿化尿液，利尿劑定時(shí)利尿，仔細(xì)記錄尿量、尿色，為治療提供依據(jù)[3]。鼓勵(lì)患者以低脂、高蛋白易消化飲食為主，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。

2.4 心理護(hù)理 患者患病后心理壓力較大，在層流室內(nèi)接受治療期間，會(huì)出現(xiàn)情緒低落，孤獨(dú)感強(qiáng)烈。由于患者住的是單間病房，一切生活護(hù)理都由護(hù)士協(xié)助完成，患者會(huì)產(chǎn)生不方便感或?qū)σ浦伯a(chǎn)生恐懼心理[4]。為減輕患者的心理顧慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與其交流。患者進(jìn)入層流室后，護(hù)士應(yīng)首先向其介紹層流室的環(huán)境、規(guī)章制度、生活流程，幫助患者盡快適應(yīng)；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員并要了解患者具體的治療過(guò)程和基本情況，以取得患者的信任，對(duì)患者提出的疑問作出回復(fù)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在與患者溝通不暢的情況下，主動(dòng)與其交流，提出一些患者感興趣的話題后逐步轉(zhuǎn)移到主題。醫(yī)護(hù)懇切的語(yǔ)言暗示可以有效地提高患者的信心，使其在病痛之下展現(xiàn)希望的笑容[5]。給患者足夠的發(fā)揮空間，除了疾病治療知識(shí)外，對(duì)患者熟悉領(lǐng)域的知識(shí)向患者請(qǐng)教、提問，讓患者保持良好的精神狀態(tài)，讓其認(rèn)識(shí)到自我的價(jià)值。同時(shí)要求家屬經(jīng)常通過(guò)探視、電話等方式多與患者進(jìn)行交流和安慰。

2.5 中心靜脈置管護(hù)理 為使藥物快速安全地進(jìn)入血管內(nèi)，層流室患者須進(jìn)行中心靜脈置管術(shù)，多采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈。雖然中心靜脈置管安全方便，但也是引起感染的重要原因，所以置管護(hù)理尤為重要。護(hù)理人員在進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理時(shí)，雙手須嚴(yán)格消毒，每日穿刺點(diǎn)用聚維酮碘消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，每日更換紗布時(shí)注意觀察穿刺局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)?；颊弑旧泶嬖谘?，不排除再次引起血栓的可能，遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防血栓。若導(dǎo)管堵塞，需查明原因及時(shí)予以解決。如是血凝塊堵塞可用尿激酶稀釋液2～5 ml(5000 U/ml)沖洗管道，可反復(fù)沖洗直至溶解，血凝塊溶解后回抽，注入生理鹽水。輸液結(jié)束時(shí)，將肝素鈉稀釋液(125 U/ml)10 ml經(jīng)肝素帽注入導(dǎo)管，每周更換肝素帽。

2.6 出院指導(dǎo) 患者出院后注意生活規(guī)律，調(diào)理飲食；注意口腔及全身衛(wèi)生；定期檢測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)；繼續(xù)口服醋酸潑尼松治療，不可自行停藥；門診隨訪。

3 小結(jié)

白塞病又稱白塞綜合征(behcet syndrome)，或眼-口-生殖器綜合征(ocular-oral-genital syndrome)。白塞病與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍關(guān)系密切，90%～100%的患者均會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)性口瘡，不僅侵犯眼、口及生殖器，還可引起使全身多個(gè)系統(tǒng)受累的血管炎性疾病，只不過(guò)各系統(tǒng)及器官病損發(fā)生的時(shí)間先后不同，其病因與感染、遺傳因素、微量元素鋅、硒缺乏、免疫異常相關(guān)。目前治療方法主要為全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑等，但效果均不理想，且藥物對(duì)機(jī)體損傷較大，并發(fā)癥多[6]。通過(guò)大劑量化療摧毀患者非正常免疫環(huán)境，利用自體骨髓干細(xì)胞移植重建正常免疫功能，可能成為該病的有效治療策略之一。白塞病累及眼、口腔、生殖器及全身皮膚，易形成潰瘍，導(dǎo)致感染，因此，白塞病患者的護(hù)理工作較為繁重。自體骨髓干細(xì)胞移植對(duì)感染預(yù)防要求高，甚至一定程度上干細(xì)胞移植的效果取決于預(yù)防感染的護(hù)理工作是否有效。因此，自體骨髓干細(xì)胞移植治療白塞病的護(hù)理具有很強(qiáng)的特殊性，特別是眼部及肛周的護(hù)理尤為重要。本患者通過(guò)精心護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作與消毒隔離制度，在整個(gè)移植期未出現(xiàn)感染與出血傾向。本例患者病史較長(zhǎng)，既往有白塞病三聯(lián)征、腦干局灶腦梗死及下肢深靜脈血栓病史，自2009年以來(lái)長(zhǎng)期住院治療，不能正常上班，生活態(tài)度消極，生活質(zhì)量差；同時(shí)，該患者長(zhǎng)期依賴激素、免疫抑制劑等治療，效果不佳，且長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染。我科采用大劑量CTX、福達(dá)拉濱、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)進(jìn)行預(yù)處理后給予自體骨髓移植，治療前CD4+:17.8,CD8+:34.4,CD4+/CD8=0.52，隨訪9個(gè)多月，復(fù)查CD4+：51.62，CD8+：14.75，CD4+/CD8+=0.29。目前，醋酸潑尼松減至5 mg/d、華法林2.5 mg/ d。2011年4月20日復(fù)查彩超：左下肢股淺靜脈無(wú)血栓形成，腘靜脈血栓再通70%，腓靜脈再通50%，患者自訴雙眼視力好轉(zhuǎn)，思維反應(yīng)、講話速度及跛行癥狀較前改善，臨床癥狀得到明顯改善，隨訪期間未再住院治療，基本能夠正常上班，生活質(zhì)量提高，治療效果良好。

白塞病的自體骨髓干細(xì)胞移植治療通過(guò)清除異常的淋巴細(xì)胞，植入正常的干細(xì)胞來(lái)重建機(jī)體免疫系統(tǒng)。故自體骨髓干細(xì)胞移植是治療白塞病的發(fā)展方向，而專業(yè)細(xì)致的護(hù)理工作是移植治療成功的關(guān)鍵保障[7]。骨髓干細(xì)胞移植治療過(guò)程中，需要一絲不茍的護(hù)理，只有給予患者生理與心理完善的護(hù)理，才能使白塞病患者重新樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，也才能最大限度地發(fā)揮骨髓干細(xì)胞移植治療的效果，促進(jìn)患者更好的康復(fù)[8]。

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(本文編輯：沈園園)

2013-07-20

2014-02-26

薛韻，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.016

R473.5

A

1008-9993(2014)11-0053-03