劉貞,孫霞,莊麗梅,韓文姬,袁海棠,陳帥

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，山東 濟(jì)南 250031)

心臟死亡嬰兒供腎移植患者2例的術(shù)后護(hù)理

劉貞,孫霞,莊麗梅,韓文姬,袁海棠,陳帥

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，山東 濟(jì)南 250031)

隨著我國(guó)器官移植來(lái)源日趨緊張，推廣心臟死亡患者器官捐獻(xiàn)是大勢(shì)所趨，嬰幼兒因意外傷害發(fā)生率高，有望成為心臟死亡器官捐獻(xiàn)的重要來(lái)源。我院2012年8月至9月分別采用7月齡嬰兒、9月齡嬰兒心臟死亡后捐獻(xiàn)的完整雙腎為2例尿毒癥患者進(jìn)行腎移植并取得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，患者男，30歲，教師，體質(zhì)量60 kg，身高170 cm，血型AB型。因慢性腎小球腎炎致慢性腎功能不全、尿毒癥期，肌酐(Cr)：1105 μmol/L，行血液透析2年，無(wú)尿。供者為7月齡嬰兒，體質(zhì)量10 kg，身長(zhǎng)69 cm，血型AB型。因嚴(yán)重顱腦外傷導(dǎo)致心臟死亡后捐獻(xiàn)了肝臟和腎臟。術(shù)前配型：人類白細(xì)胞抗原(HLA)3點(diǎn)相合,其余無(wú)錯(cuò)配，群體反應(yīng)性抗體(PRA)陰性，淋巴細(xì)胞毒2%。供腎大小：左腎45 mm×27 mm×22 mm，右腎44 mm×28 mm×23 mm，熱缺血10 min，冷缺血10 h，供腎的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈近心端封閉，遠(yuǎn)端分別與受者的髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合、髂外靜脈端側(cè)吻合，供腎的左右輸尿管口周?chē)陌螂装昱c患者的膀胱吻合，雙腎置于患者的右側(cè)髂窩。開(kāi)放血流后，雙腎色澤、張力良好，即刻有尿液泌出。術(shù)后給予免疫抑制劑治療，尿量逐漸恢復(fù)，血肌酐持續(xù)下降，第10天尿量3200 ml，術(shù)后2周血肌酐156 μmol/L(表1)。第17天出現(xiàn)尿量減少，血肌酐上升，考慮為排斥反應(yīng)，給予甲潑尼龍沖擊治療，效果好。術(shù)后1周彩超：雙腎大小，左54 mm×34 mm，右54 mm×32 mm，總血流量0.8 L/min。術(shù)后4周彩超：雙腎大小，左73 mm×44 mm，右74 mm×38 mm，總血流量1.3 L/min。

病例2，患者男，37歲，體質(zhì)量53 kg，身高165 cm，血型O型。高血壓病史5年，因慢性腎小球腎炎致腎功能衰謁，已血液透析1.5年，無(wú)尿。供者為9月齡男嬰兒，體質(zhì)量15 kg，身長(zhǎng)77 cm，血型O型。因嚴(yán)重顱腦外傷導(dǎo)致心臟死亡后捐獻(xiàn)了肝臟和腎臟。術(shù)前配型：HLA 5點(diǎn)相合，1點(diǎn)錯(cuò)配，PRA(-)，淋巴細(xì)胞毒1%。供腎大?。鹤竽I75 mm×45 mm×30 mm，右腎78 mm×44 mm×32 mm，熱缺血6 min，冷缺血8 h，手術(shù)方式同病例1。開(kāi)放血流后，雙腎色澤、張力良好，當(dāng)時(shí)無(wú)尿。術(shù)后5 h逐漸有尿液泌出，10～15 ml/h，術(shù)后給予免疫抑制劑治療，尿量逐漸恢復(fù)，血肌酐持續(xù)下降(表1)，第5天尿量3176 ml，第8天血肌酐148 μmol/L，第6天出現(xiàn)心力衰竭癥狀，第8天尿量開(kāi)始減少，由3000 ml逐漸降至1260 ml，右下腹陣發(fā)性脹痛，活動(dòng)后加重，后出現(xiàn)右下腹、陰囊水腫，給予留置尿管，尿量增加至2500 ml/d。CTU檢查示：一側(cè)移植腎輸尿管漏尿，急診給予手術(shù)探查，見(jiàn)上位腎的輸尿管下段壞死、尿液漏出。將壞死輸尿管切除，行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)后尿量3990 ml/d，后尿量逐漸減少，第2次術(shù)后19 d尿量1220 ml/d，局部切口負(fù)壓引流逐漸增多，由20 ml增至800～900 ml，經(jīng)過(guò)充分的引流，本次術(shù)后28 d拔出引流管，術(shù)后31 d拔出尿管，肌酐80～90 μmol/L，血壓110～130/60～70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后58 d出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 尿量的觀察與補(bǔ)液控制 與成人供腎比較，嬰兒供腎腎移植術(shù)后開(kāi)始尿量較少甚至開(kāi)始無(wú)尿，隨著腎功能的恢復(fù)，尿量逐漸增多,且增長(zhǎng)較慢。胎兒及嬰兒供腎移植的患者由于移植腎功能延遲恢復(fù)，需要行血液透析過(guò)渡[1-3]。本組2例患者均經(jīng)過(guò)了少尿期、多尿期到正常尿量的變化的過(guò)程，但未行血液透析。少尿期，要嚴(yán)格控制液體的入量，根據(jù)尿量的多少補(bǔ)液，寧少勿多。例1患者少尿期2 d，例2患者少尿期4 d，補(bǔ)液一般控制在500～600 ml/d，經(jīng)口進(jìn)食在200 ml，經(jīng)過(guò)3～5 d的少尿期，患者的尿量逐漸增加，每天可增長(zhǎng)500～800 ml，要根據(jù)尿量逐漸增加入量，當(dāng)尿量達(dá)到1000 ml/d，可經(jīng)口進(jìn)食300 ml/d；當(dāng)尿量超過(guò)3000 ml時(shí)，進(jìn)食水量加補(bǔ)液量也要控制在3500 ml左右。一是防止補(bǔ)液過(guò)多發(fā)生心力衰竭，二是防止補(bǔ)液多引起尿量多而增加移植腎的負(fù)擔(dān)。例2患者術(shù)后第6天尿量達(dá)到3000 ml，但因入量超出尿量600 ml,夜間發(fā)生了心力衰竭的癥狀，經(jīng)靜脈注射毛花苷C、氨茶堿等，心力衰竭很快糾正。另外注意尿色的變化，由于是雙腎輸尿管口的膀胱瓣與受體的膀胱吻合，較常規(guī)的單側(cè)供腎輸尿管膀胱吻合口大，也易導(dǎo)致血尿顏色重，甚至尿中有較多的血塊排出，應(yīng)密切觀察，并保持尿管通暢。

表1 2例患者術(shù)后尿量的恢復(fù)情況(V/ml)

表2 2例患者術(shù)后肌酐(Cr)的恢復(fù)情況(cB/μmol·L-1)

2.2 血壓的觀察 83%的尿毒癥患者存在高血壓，腎移植術(shù)后為保證移植腎的較好的血流，一般術(shù)后血壓不能低于術(shù)前血壓的20%[4]。而嬰兒供腎移植的患者血壓要嚴(yán)格控制，防止血壓過(guò)高對(duì)幼小的腎臟產(chǎn)生高灌注而引起移植腎血管破裂或移植腎破裂。Sharma等[5]認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)選擇應(yīng)用1種或2種降壓藥能將血壓控制在正常范圍的受。有研究[1]顯示，6～12個(gè)月的嬰兒的血壓一般在90～105/35～45 mmHg。根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本文2例患者術(shù)前的血壓狀況(150～160/90 mmHg)，術(shù)后我們將患者的血壓維持在110～130/80 mmHg，證明是安全的，既避免了移植腎血流的高灌注也利于移植腎功能的恢復(fù)。術(shù)后我們主要采取使用降壓藥、控制補(bǔ)液等措施來(lái)維持患者的血壓。另一方面，由于嬰兒供腎的血管較細(xì)，血管吻合困難，術(shù)后易導(dǎo)致出血，應(yīng)注意觀察有引流管的情況及有無(wú)低血壓的發(fā)生。

2.3 急性排斥反應(yīng)的觀察 成人供腎腎移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為30%～50%[4]，我科在20世紀(jì)80年代采用胎兒尸腎移植23例，20例發(fā)生了急性排斥反應(yīng)。黃玉蓉等[2]報(bào)道，移植胎兒腎與成人腎一樣會(huì)引起排斥反應(yīng)，但胎腎移植的排斥反應(yīng)表現(xiàn)不典型且反應(yīng)輕。本2例嬰兒供腎移植的患者，術(shù)后1個(gè)月均發(fā)生了排斥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為尿量減少，血肌酐上升，移植腎未觸及腫大、質(zhì)硬的變化，患者也未述其他不適，抗排斥反應(yīng)主要給予甲潑尼龍250 mg/d沖擊治療3 d，排斥反應(yīng)很快逆轉(zhuǎn)，尿量和肌酐5～7 d恢復(fù)正常。

2.4 免疫抑制劑使用的觀察 2例患者的免疫抑制劑的方案為：二聯(lián)免疫抑制劑加免疫誘導(dǎo)治療，即術(shù)前均給予免疫誘導(dǎo)治療：重組CD25人源化單克隆抗體(健尼哌)，術(shù)前和術(shù)后2周各50 mg；術(shù)后給予嗎替麥考酚酯1.0 g/d+醋酸潑尼松20 mg/d。術(shù)后常規(guī)甲潑尼龍500 mg/d×3 d。術(shù)后第4天給予抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)250 mg/d,連續(xù)應(yīng)用5 d。免疫抑制劑開(kāi)始用量較小，當(dāng)肌酐降至300 μmol/L時(shí)，給予鈣蛋白調(diào)節(jié)劑(他克莫司或環(huán)孢素)，劑量為成人供腎的半量；當(dāng)肌酐降至150μmol/L時(shí)，給予全量。本2例患者分別于術(shù)后第8天、10天給予他克莫司3 mg/d.。護(hù)理中要了解嬰兒供腎移植的用藥方案，用藥要準(zhǔn)確，按時(shí)用藥，并注意觀察鈣蛋白調(diào)節(jié)劑對(duì)未成熟腎臟的腎毒性作用[6]。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理 2例患者的手術(shù)是供者年齡小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后腎功能恢復(fù)有一定的時(shí)間，很可能要透析過(guò)渡，患者壓力較大，醫(yī)生給其耐心講解了我科已具備的成人采用胎兒尸腎移植的臨床經(jīng)驗(yàn)在技術(shù)、手術(shù)技巧、用藥方面均有一定的經(jīng)驗(yàn)，但患者術(shù)后仍有緊張、擔(dān)心，病例1患者表現(xiàn)為不停問(wèn)護(hù)士尿量的情況，當(dāng)天晚上只睡眠2 h，我們護(hù)士主動(dòng)告訴患者每小時(shí)尿量的情況，并講解不論是成人供腎還是胎兒供腎，術(shù)后并不是所有的患者均馬上來(lái)尿，有的2周后腎功能才開(kāi)始恢復(fù)，逐漸排尿，但不影響移植腎的長(zhǎng)期存活，術(shù)后少尿是正常情況，術(shù)后當(dāng)天來(lái)尿是移植腎功恢復(fù)的表現(xiàn)，是比較理想的效果；由于供腎比較小，即使術(shù)后即可排尿，也不會(huì)像成人尸體供腎或親屬供腎腎移植開(kāi)始尿量即很多，甚至達(dá)1000 ml/h。胎兒腎或嬰兒腎移植到成人體內(nèi)，由于成人血壓高、腎血流豐富，移植腎生長(zhǎng)發(fā)育較快，術(shù)后半年至1年即可生長(zhǎng)至成人腎臟大小。病例1患者在醫(yī)護(hù)人員不斷鼓勵(lì)、耐心溝通下，情緒穩(wěn)定，保持了較好的心理狀態(tài)。

病例2患者，看到病例1患者的成功，信心很大，手術(shù)也非常成功，術(shù)后恢復(fù)較順利。但在術(shù)后第6天，因非常掛念6歲的孩子，夜間睡眠差，給予地西泮鎮(zhèn)靜劑，效果差，夜間睡眠只有2 h，誘發(fā)了心力衰竭的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員和家屬積極配合做患者的思想工作，告訴他只有積極配合把病治好了才能早日全家團(tuán)圓、減輕家庭的負(fù)擔(dān)，并講解腎源的來(lái)之不易，能有機(jī)會(huì)做上移植手術(shù)已經(jīng)是很幸運(yùn)的了，而且移植腎的功能恢復(fù)也會(huì)比較順利。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)導(dǎo)，患者心情放松了很多，表示好好配合，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.6 輸尿管并發(fā)癥的觀察 腎移植術(shù)后尿漏在成人供腎移植中發(fā)生率為3%～10%，嬰兒供腎移植的發(fā)生率未見(jiàn)報(bào)道，嬰兒供腎的輸尿管管腔細(xì)、管壁薄，采用輸尿管與膀胱吻合的方法不易成功，且可出現(xiàn)并發(fā)癥。我們根據(jù)胎兒腎移植的經(jīng)驗(yàn)，采用帶有雙輸尿管管口的膀胱三角區(qū)全層與受者膀胱黏膜吻合的方法實(shí)行手術(shù)。有1例患者發(fā)生了輸尿管壞死出現(xiàn)了尿漏，分析原因，一方面由于在切取嬰兒供腎時(shí)，剝離輸尿管周?chē)M織過(guò)多，術(shù)后移植腎的輸尿管血供不足，易導(dǎo)致輸尿管壞死、尿漏；另一方面由于急性排斥反應(yīng)發(fā)生了輸尿管的壞死。病例2患者術(shù)后8 d尿量逐漸減少，移植腎區(qū)局部脹痛、陰囊水腫。B超及CTU確診后急診行輸尿管壞死切除、輸尿管再植術(shù)，術(shù)后仍有漏尿發(fā)生，表現(xiàn)為負(fù)壓引流的增多，最多達(dá)980 ml/d，經(jīng)充分的負(fù)壓引流后，引流液逐漸減少，當(dāng)引流液3～5 ml/d時(shí)，拔除引流管。護(hù)理中要密切觀察尿量及切口引流量的每天變化，準(zhǔn)確記錄，觀察移植腎周?chē)木植勘憩F(xiàn)及患者的主訴癥狀，為醫(yī)生判斷病情、治療處置的提供可靠的依據(jù)。

3 小結(jié)

綜上所述，嬰兒供腎移植，與胎兒供腎比較，成功率更高，有望達(dá)到甚至優(yōu)于成人供腎的效果，其護(hù)理方面重點(diǎn)注意血壓的控制；少尿期應(yīng)根據(jù)尿量的多少嚴(yán)格補(bǔ)液，多尿期也要控制入量，避免尿量過(guò)多對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)；排斥反應(yīng)容易發(fā)生但癥狀并不明顯，及時(shí)治療很快控制；輸尿管壞死及漏尿也是嬰兒供腎最容易發(fā)生的并發(fā)癥，護(hù)理上要密切觀察，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。免疫抑制劑用藥觀察同成人供腎移植，但注意環(huán)孢素類對(duì)嬰兒腎生長(zhǎng)發(fā)育的毒性作用。

心臟死亡；器官捐獻(xiàn)；嬰兒供體；腎移植；護(hù)理

[1] 李慎勤，葛宏發(fā)，李香鐵，等.成人采用胎兒尸腎移植的臨床研究[J].中華器官移植雜志,1988,9(3):119-121.

[2] 黃玉蓉,金光秀.同種胎腎移植的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1990,6(1):12-13.

[3] Horina J H,Horn S,Holzer H,et al.Transient glycosuria and aminoaciduria in successful transplantation of infant kidneys to adults[J].Lancet,1991,338(8771):894.

[4] 劉貞,王曉莉,隗曉紅.1007例腎移植患者的護(hù)理分析[J].護(hù)理研究，2002,16(10):593-595.

[5] Sharma A I,Fisher R A,Cotterell A H,et al.En bloc kidney transplantation from pediatric donors:Comparable outcomes with living donor kidney transplantation[J].Transplantation,2011,92(5):564-569.

[6] 周平，夏穗生.環(huán)孢素A在胎腎移植中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志，1990,11(1):31.

(本文編輯：沈園園)

2013-12-28

2014-03-18

劉貞，本科，主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.019

R622+.9

A

1008-9993(2014)11-0060-03