霍平，王微,李杰,劉琦,馮晨,商悅軍,鄭紅光

(1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科，遼寧 沈陽(yáng)110016；2.本溪市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,遼寧 本溪 117000)

腹膜透析患者置管術(shù)后灌流所致疼痛的評(píng)估及原因分析

霍平1，王微2,李杰1,劉琦1,馮晨1,商悅軍1,鄭紅光1

(1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科，遼寧 沈陽(yáng)110016；2.本溪市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,遼寧 本溪 117000)

目的評(píng)估腹膜透析(peritoreal dialysis，PD)患者置管術(shù)后灌入及排出透析液所致疼痛并進(jìn)行原因分析，以期為制定針對(duì)性的護(hù)理措施提供依據(jù)。方法回顧性分析2009年3月至2012年3月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院收治的89例PD患者的臨床資料。結(jié)果PD患者置管術(shù)后透析灌流均會(huì)發(fā)生疼痛，這與透析液的溫度、患者體位、護(hù)理人員的健康教育不到位等有關(guān)。結(jié)論減輕PD患者置管術(shù)后灌流所致疼痛是護(hù)理工作中需要關(guān)注的重要問(wèn)題。

腹膜透析；灌流；疼痛；原因分析

腹膜透析(peritoreal dialysis，PD)是利用人體內(nèi)的一層天然膜-腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過(guò)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、可居家治療等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來(lái)PD技術(shù)在世界范圍內(nèi)被大力推廣和應(yīng)用，在我國(guó)，近幾年由于國(guó)家的高度重視和政策扶持，PD發(fā)展較為迅速。雖然PD技術(shù)和設(shè)備在不斷完善，但仍然存在一些無(wú)法避免的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后灌流透析液操作所致疼痛等方面，這些問(wèn)題可直接影響PD技術(shù)的發(fā)展及患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)PD患者術(shù)后灌流所致疼痛進(jìn)行評(píng)估，分析疼痛產(chǎn)生原因，以期為制定針對(duì)性的護(hù)理措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科行PD置管術(shù)且需術(shù)后即行腹膜透析的89例患者，其中男55例、女性34例，年齡15～80歲，平均(57.03±14.42)歲。文化程度：小學(xué)25例，初中16例，高中13例，大專(zhuān)19例，本科及以上16例；生育及手術(shù)史：有生育史31例，其他手術(shù)史17例。

1.2 方法 從患者PD置管術(shù)后第1天開(kāi)始每天上午10：00由腹膜透析病區(qū)2名已取得心理咨詢(xún)師3級(jí)證書(shū)的專(zhuān)職PD護(hù)士觀(guān)察并評(píng)估患者透析液灌入及排出的疼痛情況，為期10 d。患者在相同的灌注時(shí)間、透析液溫度(37℃)、體位等條件下進(jìn)行透析。護(hù)士向患者宣教術(shù)后疼痛概念及危害，指導(dǎo)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)反饋并對(duì)其疼痛的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、部位等進(jìn)行觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)和評(píng)估。疼痛程度觀(guān)察指標(biāo)采用國(guó)際通用的疼痛分級(jí)方法，將疼痛分為4級(jí)：0級(jí)(無(wú)痛)、1級(jí)(輕度疼痛：有疼痛感，不嚴(yán)重可忍受，睡眠不受影響)、2級(jí)(中度疼痛：疼痛明顯、不能忍受、睡眠受干擾、要求用鎮(zhèn)痛藥)、3級(jí)(重度疼痛：疼痛劇烈、不能忍受、睡眠嚴(yán)重受干擾、需要用鎮(zhèn)痛藥)。

2 結(jié)果

PD患者置管術(shù)后每次透析灌流都會(huì)發(fā)生疼痛。從透析液灌流時(shí)引起疼痛強(qiáng)度的總體看，雖然疼痛呈遞減變化的趨勢(shì)，但引流透析液時(shí)疼痛現(xiàn)象十分嚴(yán)重，多數(shù)患者灌入透析液時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹部及會(huì)陰、肛門(mén)處脹痛或間歇性牽涉痛，透析液引流即將結(jié)束時(shí)還會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)及會(huì)陰處的墜痛，有的患者疼痛難忍致透析暫停。具體情況見(jiàn)表1。

表1 PD患者置管術(shù)后灌流所致疼痛情況[n(%)]

3 討論

PD作為一種有效的腎臟替代方法逐漸被廣大終末期腎病患者主動(dòng)選擇和接受，但術(shù)后灌入、流出透析液時(shí)導(dǎo)致的疼痛卻始終困擾患者，可帶來(lái)諸多不良影響，降低患者的PD治療信心，甚至可以影響尿毒癥患者選擇進(jìn)行PD治療的決心?；颊咛弁磫?wèn)題不容小覷，在臨床工作中已躋身為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之外的第五生命體征[2]。因此，關(guān)注PD置管術(shù)后疼痛是現(xiàn)代PD工作中的一個(gè)研究重點(diǎn)。

3.1 PD患者置管術(shù)后灌流所致疼痛的原因

3.1.1 與透析液的溫度、患者體位等有關(guān) 由于腹透置管入腹，對(duì)腹腔的刺激，灌注透析液時(shí)會(huì)使刺激加重，而排出透析液由于虹吸現(xiàn)象特別是排凈腹腔液體產(chǎn)生腹膜摩擦均可加重疼痛，腹透導(dǎo)管是置在腹腔的道格拉窩，在腹腔最低點(diǎn)，會(huì)使肛門(mén)及會(huì)陰部產(chǎn)生牽涉痛，而操作方法、透析液溫度、體位等都會(huì)影響疼痛。

3.1.2 患者個(gè)體因素 疼痛屬于個(gè)人的主觀(guān)知覺(jué)體驗(yàn)，必然存在個(gè)體差異，受到患者心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒等多方面影響。如老年人生理功能下降，各種反應(yīng)相對(duì)遲鈍，因此年長(zhǎng)者較年幼者更能耐受疼痛。性格內(nèi)向者對(duì)疼痛體驗(yàn)表述較少，同等程度的疼痛在性格外向者反應(yīng)比較強(qiáng)烈，其主訴多，也善于表述。

3.1.3 護(hù)士對(duì)疼痛缺乏正確的評(píng)估 以往臨床工作中醫(yī)護(hù)人員常認(rèn)為術(shù)后疼痛是正常現(xiàn)象，只要可以忍耐或可以用藥干預(yù)，都不需要特別引起重視。有的護(hù)士會(huì)忽視對(duì)患者疼痛的觀(guān)察，例如面色、情緒狀態(tài)、面部表情、肌肉緊張度等，或者即使觀(guān)察了也缺乏正確的方法作為指導(dǎo)。

3.1.4 健康教育不到位 術(shù)后健康教育是患者的精神安慰劑，及時(shí)有效的術(shù)前告知和術(shù)后教育可以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。如果在臨床工作中護(hù)士沒(méi)能提前告知患者透析液灌流時(shí)會(huì)存在疼痛且忽略對(duì)疼痛的解釋?zhuān)坏┏霈F(xiàn)疼痛，患者就會(huì)因機(jī)體的突然不適產(chǎn)生焦慮，甚至恐懼等不良情緒[3]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 心理護(hù)理 手術(shù)作為直接的應(yīng)激源，不可避免地會(huì)致使患者產(chǎn)生的焦慮、緊張、害怕等情緒，從而影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)[4]。疼痛可受患者心理狀態(tài)的影響[5]。因此，護(hù)理人員應(yīng)體貼、關(guān)心患者，給予耐心地解釋?zhuān)瑵M(mǎn)足患者心理需要，同時(shí)創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境以建立指導(dǎo)合作型或參與型護(hù)患關(guān)系。

3.2.2 注意透析液的溫度及量 透析液過(guò)冷、過(guò)熱或過(guò)多灌入腹腔時(shí)，都會(huì)使患者不適，透析液的溫度太低(正常為37～38℃)，可引起腸痙攣 疼痛[6]。夏季透析液加熱后散熱較慢，應(yīng)提前加熱；冬天應(yīng)注意透析液的保暖，防止低溫透析引起患者不適。透析液濃度過(guò)高、灌入量過(guò)大都可致疼痛，應(yīng)根據(jù)患者腹腔容積決定每次灌入的液體量，同時(shí)在操作中密切關(guān)注患者主訴，確定是否繼續(xù)灌入。患者對(duì)灌流透析液的速度非常敏感，過(guò)快會(huì)引起疼痛加劇。因此，護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的身體狀況及病情采取循序漸進(jìn)的操作方式[7]，以患者能夠耐受的最小疼痛感進(jìn)行，同時(shí)囑患者可以采取變換體位的方法來(lái)減輕疼痛。

3.2.3 及時(shí)有效的疼痛評(píng)估 術(shù)后疼痛不可避免。因此，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疼痛且能表達(dá)疼痛，指導(dǎo)患者摒棄“術(shù)后疼痛正常，忍受是勇敢，擔(dān)心藥物止痛不良反應(yīng)”之類(lèi)的錯(cuò)誤觀(guān)念，強(qiáng)化疼痛的控制技巧及有效的心理護(hù)理?；颊叱霈F(xiàn)疼痛時(shí)，護(hù)士要對(duì)其進(jìn)行全面的評(píng)估，包括疼痛評(píng)分、部位、性質(zhì)、時(shí)間及程度。向體外引流透析液時(shí)，有的患者痛感非常敏感，幾乎接近一半的液體還沒(méi)引出就耐受不住。此時(shí)應(yīng)減慢或停止排液，關(guān)閉開(kāi)關(guān)讓患者做短暫的休息，以后再開(kāi)始灌入透析液，盡可能減少患者疼痛。

4 小結(jié)

PD置管術(shù)后疼痛無(wú)法避免，為此，我們通過(guò)對(duì)89例患者的跟蹤調(diào)查，進(jìn)行疼痛評(píng)估并分析疼痛原因，旨在提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，最大程度地減輕患者疼痛，以提高其腹透的信心及生活質(zhì)量。進(jìn)行積極有效的疼痛干預(yù)，減輕每次PD灌流所致的疼痛，降低疼痛危害，使患者能盡快接受PD治療，適應(yīng)PD操作，是PD醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)目前亟待解決的重要問(wèn)題[8]。

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(本文編輯：沈園園)

2013-12-28

2014-03-18

遼寧省攻關(guān)課題(2012225019)

霍平，本科，副主任護(hù)師，主要從事腎臟病護(hù)理及管理工作

鄭紅光，E-mail:zhenghongguang528@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.018

R459.5

A

1008-9993(2014)11-0058-02