陳瑛，袁偉軍，鄭麗萍，朱操云

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 口腔頜面外科，上海 200011)

舌癌根治術(shù)后患者皮瓣護(hù)理的進(jìn)展

陳瑛，袁偉軍，鄭麗萍，朱操云

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 口腔頜面外科，上海 200011)

舌癌是口腔頜面部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其針對(duì)性的根治方案是舌頸聯(lián)合根治術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)。其中的皮瓣修復(fù)術(shù)，是采用帶血管蒂的連體肌皮瓣或吻合血管的游離肌皮瓣，以修復(fù)舌體及口底缺損，通過(guò)手術(shù)重建患者臉部外形和舌功能，從而提高生活質(zhì)量。在過(guò)去的30余年里，上述血管游離組織移植術(shù)已經(jīng)成為了口腔頜面外科手術(shù)治療中一項(xiàng)重要而值得信賴的手段，在口腔頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后的復(fù)雜重建術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道[1-3]均認(rèn)為，口腔頜面部腫瘤術(shù)后的移植皮瓣的成功率可以達(dá)到90%～99%。然而，常規(guī)的舌頸聯(lián)合根治術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)平均手術(shù)時(shí)間可達(dá)8～12 h?？上攵?，不論術(shù)前術(shù)后，患者及其家屬承擔(dān)了巨大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。一旦皮瓣重建手術(shù)失敗，壞死皮瓣可作為感染源導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染、肉芽組織密布，并可侵及重要解剖結(jié)構(gòu)引起大出血等[4]。上述并發(fā)癥給患者帶來(lái)的災(zāi)難性打擊，不僅僅將延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，更可能使得病死率上升。因此，舌癌根治術(shù)后患者皮瓣的護(hù)理是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。本文旨在討論舌癌根治術(shù)后皮瓣的常規(guī)性及針對(duì)性護(hù)理措施，并加以綜述。

1 舌癌根治術(shù)后皮瓣的常規(guī)護(hù)理

有效的常規(guī)術(shù)后護(hù)理措施，包括呼吸道護(hù)理、心肺支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以及最佳護(hù)患比例，都是游離皮瓣存活的保障。除此之外，針對(duì)舌癌根治術(shù)及復(fù)雜重建術(shù)的特殊性，仍有一些潛在的護(hù)理措施值得重視。

1.1 體位的選擇 患者術(shù)后頜面部應(yīng)當(dāng)保持床頭抬高約15°～30°的位置，因?yàn)樯鲜鲶w位能改善呼吸道通氣狀況，并糾正由于通氣/血流比例失調(diào)造成的氧合能力低下[5]，從而有助于維持皮瓣的靜脈引流。Janz等[6]也認(rèn)為，保持患者頭部于正中位或者略微偏向術(shù)側(cè)，能夠有效降低皮瓣內(nèi)微血管吻合的緊張性。此外，避免過(guò)早的頸部大幅度運(yùn)動(dòng)同樣能降低吻合端的緊張性。

1.2 血壓的管理 通常認(rèn)為，舌癌術(shù)后的患者需要監(jiān)測(cè)并維持一個(gè)接近正常正常值的血壓水平。Shakib等[7]提出，應(yīng)當(dāng)將平均動(dòng)脈血壓維持于80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平。持續(xù)的、良好的高灌注脈沖壓，是保證血流自我調(diào)控機(jī)制和皮瓣存活的至關(guān)重要的基礎(chǔ)[8-9]。相反的，未經(jīng)控制的高血壓會(huì)直接造成皮瓣內(nèi)吻合血管的損傷或者血栓形成。Adams等[8]認(rèn)為，不推薦常規(guī)使用β受體阻斷劑，因?yàn)棣率荏w阻滯劑可能會(huì)誘導(dǎo)皮瓣血管收縮。而低血壓，往往是繼發(fā)于低血容量或者血管擴(kuò)張，需要在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下給予補(bǔ)液治療[9-11]。至于強(qiáng)心藥物的選擇與使用，目前仍有爭(zhēng)議，不過(guò)在血容量尚未得到糾正前應(yīng)當(dāng)避免使用。

1.3 紅細(xì)胞比容的監(jiān)測(cè) 目前的研究[12]認(rèn)為，當(dāng)患者處于等容性血液稀釋條件下，即紅細(xì)胞比容值低于30%水平，就能有效降低血黏度，不僅減少了肌肉組織內(nèi)再灌注損傷的發(fā)生，還能增加毛細(xì)血管數(shù)量來(lái)減少組織壞死的發(fā)生。當(dāng)然，紅細(xì)胞比容不宜降得過(guò)低，否則將會(huì)影響組織內(nèi)氧的攜帶和輸送能力。

2 針對(duì)性護(hù)理措施

皮瓣重建術(shù)后早期，有針對(duì)性的護(hù)理監(jiān)測(cè)措施能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的血管并發(fā)癥的蛛絲馬跡，為臨床治療提供一手資料[13]。有研究[14-15]指出，發(fā)生皮瓣缺血的時(shí)限與護(hù)理監(jiān)測(cè)的及時(shí)性，是決定皮瓣移植能否成功的關(guān)鍵。一旦組織缺血的發(fā)生超過(guò)一定時(shí)限，皮瓣內(nèi)微血管將收到不可逆的損傷，短時(shí)間內(nèi)皮瓣將出現(xiàn)“無(wú)再流”現(xiàn)象[16-17]。雖然已有眾多技術(shù)被應(yīng)用于皮瓣的護(hù)理監(jiān)測(cè)中[14-15]，但絕大多數(shù)僅僅是立足于獨(dú)立樣本的臨床觀察，針對(duì)不同護(hù)理監(jiān)測(cè)手段間的比較研究卻少之又少。

2.1 護(hù)理觀察 早在1995年，Berger等[18]就提出了通過(guò)臨床觀察手段來(lái)間接測(cè)量皮瓣的血供情況，而且此類(lèi)非創(chuàng)傷性的評(píng)估最大的特點(diǎn)在于廉價(jià)和可重復(fù)性強(qiáng)。目前，多個(gè)臨床研究[14-15]的結(jié)果都顯示，臨床護(hù)理觀察是最可靠的監(jiān)測(cè)工具。然而，凡事皆有利有弊，該評(píng)估往往帶有明顯的主觀性，對(duì)護(hù)理內(nèi)容要求多、勞動(dòng)密集度大，且評(píng)估結(jié)果受到評(píng)估者專業(yè)技術(shù)水平和護(hù)理?xiàng)l件的制約。考慮到臨床護(hù)理觀察主要是局限于皮瓣表面的臨床觀察，針對(duì)肌皮瓣和埋入式皮瓣的監(jiān)測(cè)缺乏可靠性[19]，這就更需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣?duì)顩r的變化，從而給予舌癌根治術(shù)后患者挽救皮瓣的手術(shù)機(jī)會(huì)[20]。臨床護(hù)理觀察的內(nèi)容包含以下幾方面。

2.1.1 皮瓣膚色 理論上，術(shù)后皮瓣的皮膚顏色應(yīng)該接近于患者的常規(guī)膚色[20]。膚色蒼白常提示有動(dòng)脈閉塞的可能，尤其是毛細(xì)血管充盈度低下的存在。但是，臨床上我們也發(fā)現(xiàn)，較之正常的口腔黏膜，術(shù)后大多數(shù)皮瓣往往會(huì)略顯蒼白。這里，著重強(qiáng)調(diào)藍(lán)皮瓣(blue flap)的概念，因?yàn)樗{(lán)皮瓣的出現(xiàn)是瓣內(nèi)靜脈阻塞的征兆，是臨床上最常見(jiàn)的皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的原因[21]。

2.1.2 皮瓣膨脹度 Sekido等[21]認(rèn)為，術(shù)后成功的皮瓣應(yīng)當(dāng)手感柔軟，當(dāng)皮瓣觸感浮腫或者皮膚緊張度升高，提示了皮瓣深部血腫形成或者血管蒂扭曲的可能，往往是皮瓣移植失敗的先兆。

2.1.3 表皮溫度 皮膚表面溫度測(cè)量是最古老、最簡(jiǎn)易的術(shù)后皮瓣護(hù)理監(jiān)測(cè)方法之一。正常的術(shù)后皮瓣的表皮溫度應(yīng)當(dāng)與周?chē)＝M織的表面溫度相接近，游離皮瓣表皮溫度降低可能暗示了血供不足的發(fā)生[21-22]。當(dāng)皮瓣表皮溫度較周?chē)Ｆつw溫度下降3℃以上，常提示瓣內(nèi)動(dòng)脈損傷的存在；而當(dāng)溫差在1～2℃，則與靜脈損傷相關(guān)[23]。但是，近年來(lái)，該方法的敏感性越來(lái)越受到質(zhì)疑。有研究[21]指出，皮瓣溫度通常受到環(huán)境溫度、氣管切開(kāi)、患者自身體溫或者白熾燈外照射加溫的影響，而且往往表皮溫度的下降已經(jīng)伴隨著皮瓣內(nèi)不可逆損傷的發(fā)生。

2.1.4 毛細(xì)血管充盈試驗(yàn) 該實(shí)驗(yàn)是早期反映血循環(huán)狀態(tài)最直接、最迅速，且受外界干擾因素最小的指標(biāo)之一[11]。正常術(shù)后皮瓣的充盈時(shí)間是3～5 s。如果沒(méi)有皮溫升高或者充盈時(shí)間短于3 s，提示是早期靜脈充血；如果充盈時(shí)間超過(guò)6 s或者缺乏完整的充盈過(guò)程，則可能存在動(dòng)脈閉塞。需要注意的是，由于反復(fù)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間而造成的皮瓣瘀青，并不會(huì)影響皮瓣最終的存活結(jié)果[7,24]。

2.2 特殊護(hù)理監(jiān)護(hù) 除了上述多方位的護(hù)理觀察手段以外，隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，多種監(jiān)護(hù)設(shè)備逐步在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，為保證皮瓣修復(fù)術(shù)的成功率做出貢獻(xiàn)。

2.2.1 多普勒超聲檢測(cè) 通過(guò)便攜式表面超聲儀監(jiān)測(cè)皮瓣內(nèi)血流量變化情況，是目前常用的簡(jiǎn)單、便捷、非創(chuàng)性的方法[21,23]，該上述方法存在一個(gè)主要的缺陷，即較高的假陽(yáng)性率，鄰近組織的正常血管信號(hào)可能對(duì)護(hù)理人員造成誤導(dǎo)。Guillemaud等[25]于2008年提出了植入式多普勒探頭的檢測(cè)方法，能夠快速、有效地持續(xù)反應(yīng)皮瓣內(nèi)動(dòng)靜脈血流量、及皮瓣灌注水平，尤其可用于埋入式皮瓣的搶救[26]。但上述方法是一項(xiàng)血管創(chuàng)傷性檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)儀器設(shè)備及一次性探頭的成本要求較高[7]。

2.2.2 細(xì)針穿刺檢測(cè) 早在1996年，就有學(xué)者[12]提出了通過(guò)細(xì)針穿刺或劃傷皮瓣表皮的方法來(lái)評(píng)估皮瓣血供循環(huán)。如果穿刺后未見(jiàn)流血，那么問(wèn)題出在動(dòng)脈系流入道；如果快速出現(xiàn)暗紅色血液，則說(shuō)明靜脈充血的可能。其風(fēng)險(xiǎn)在于，會(huì)損傷內(nèi)血管蒂而造成皮瓣內(nèi)瘀青，且該檢測(cè)不宜反復(fù)多次頻繁使用，尤其是對(duì)于接受抗凝藥物治療的患者，因?yàn)榉磸?fù)穿刺造成的皮瓣損傷可能會(huì)影響進(jìn)一步的護(hù)理觀察與評(píng)估[23]。

2.2.3 組織pH檢測(cè) Dunn等[27]報(bào)道指出，通過(guò)對(duì)pH值的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)游離皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行護(hù)理監(jiān)測(cè)與評(píng)估。當(dāng)皮瓣內(nèi)pH值<7.3，或者皮瓣與正常組織間的pH值差超過(guò)0.35，我們就需要警惕血管損傷的可能。上述pH值變化通常出現(xiàn)在動(dòng)脈閉塞30 s后和靜脈閉塞60 s后，而動(dòng)脈病變對(duì)pH值的影響來(lái)的更為明顯。

2.2.4 攝像技術(shù) 隨著科技的發(fā)展，許多數(shù)碼產(chǎn)品也被運(yùn)用于皮瓣術(shù)后的護(hù)理監(jiān)測(cè)中。雖然游離皮瓣內(nèi)靜脈損傷可造成皮瓣膚色突發(fā)改變，但上述病變通常會(huì)持續(xù)1～2 h后才會(huì)有臨床上不可逆的改變。術(shù)后即可通過(guò)攝像完整、逼真地保存下皮瓣的外觀，保留于病例或床旁，無(wú)論皮瓣組織是變暗、蒼白或斑駁，護(hù)理人員能夠?qū)崟r(shí)做出比較[20,23]。

3 皮瓣護(hù)理周期的選擇

盡管口腔頜面外科的皮瓣修復(fù)術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)可靠的手術(shù)治療，但仍存在因皮瓣內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)損傷而發(fā)生的并發(fā)癥。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，作為游離皮瓣修復(fù)術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，超過(guò)80%的血栓形成發(fā)生在術(shù)后3 d以內(nèi)。有學(xué)者[28]對(duì)1142名游離皮瓣修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)血管并發(fā)癥的發(fā)生率，靜脈(57%)高于動(dòng)脈(43%)；而術(shù)后1周的血管并發(fā)癥主要源自動(dòng)脈系；該研究中有95%的患者在術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣循環(huán)系統(tǒng)的損傷。因此，皮瓣修復(fù)術(shù)后護(hù)理周期的選擇尤為關(guān)鍵。

目前針對(duì)皮瓣術(shù)后護(hù)理的最佳周期尚未達(dá)成共識(shí)。2000年發(fā)表的《英國(guó)口腔及頸部腫瘤護(hù)理共識(shí)》上推薦：(1)術(shù)后第1天內(nèi)，前6 h為1次/15 min，后18 h為1次/30 min；(2)術(shù)后第2～3天為1次/h；(3)結(jié)合臨床需要個(gè)體化護(hù)理。也有研究[20]推薦，術(shù)后前2 d 為1次/h,前4 d 為1次/2 h,前6 d 為1次/4 h。而Sekido等[21]的方案更為簡(jiǎn)化，即術(shù)后72 h護(hù)理評(píng)估1次/h。國(guó)內(nèi)針對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)后的護(hù)理周期一般設(shè)定在術(shù)后72 h,每30～60 min進(jìn)行1次護(hù)理觀察與評(píng)估[29-30]。目前尚無(wú)研究認(rèn)為需要對(duì)術(shù)后3 d以上的患者進(jìn)行持續(xù)護(hù)理。上述不同的護(hù)理方案有一個(gè)普遍的共識(shí)，那就是在術(shù)后早期進(jìn)行持續(xù)和定期的護(hù)理觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以提高皮瓣的存活率。

4 小結(jié)

皮瓣修復(fù)術(shù)后移植皮瓣是否存活，直接決定了舌癌根治術(shù)是否成功。而皮瓣修復(fù)術(shù)的成功，除了與手術(shù)技術(shù)和設(shè)備相關(guān)外，還歸功于術(shù)后良好的觀察和護(hù)理措施。術(shù)后第1個(gè)72 h是游離皮瓣重建的關(guān)鍵時(shí)期，針對(duì)復(fù)雜重建術(shù)而開(kāi)展的一系列護(hù)理措施，能夠保證術(shù)后皮瓣的血供、及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，為挽救皮瓣修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。因此，皮瓣的觀察和護(hù)理近幾年來(lái)已得到?？谱o(hù)理人員的高度重視，并有針對(duì)性地做了許多研究。但目前由于成本等原因，多普勒超聲儀及攝像技術(shù)在我國(guó)的普及尚有一定的困難，臨床護(hù)理觀察仍為我國(guó)皮瓣護(hù)理主要觀察手段。采取何種方式能夠更準(zhǔn)確、更及時(shí)地評(píng)估術(shù)后皮瓣的現(xiàn)狀，將是今后臨床需要研究和解決的問(wèn)題。

舌癌根治術(shù)；皮瓣移植；護(hù)理

[1] Singh B,Cordeiro P G,Santamaria E,et al.Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck defects[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(2):403-411.

[2] Khouri R K,Cooley B C,Kunselman A R,et al.A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(3):711-721.

[3] 諶永毅,謝燕平,彭翠娥.81例游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(11):993-995.

[4] Smith R B,Henstrom D K,Karnell L H,et al.Scapula osteocutaneous free flap reconstruction of the head and neck:Impact of flap choice on surgical and medical complications[J].Head Neck,2007,29(5):446-452.

[5] Vilke G M,Chan T C,Neuman T,et al.Spirometry in normal subjects in sitting,prone,and supine positions[J].Respir Care,2000,45(4):407-410.

[6] Janz B A,Heller L.Principles of microsurgery，medscape[EB/OL].[2009-08-06].http://emedicine.medscape.com/article/1284724-overview.

[7] Shakib K,Newman L,Kalavrezos N.Practical free flap monitoring techniques in head and neck surgery[J].Br J Hosp Med (Lond),2009,70(9):505-509.

[8] Adams J,Charlton P.Anaesthesia for microvascular free tissue transfer[J].BJA-CEPD Rev,2003,3(2):33-37.

[9] Sigurdsson G H.Perioperative fluid management in microvascular surgery[J].J Reconstr Microsurg,1995,11(1):57-65.

[10]Al-Benna S,Grob M.Primary hypotension:A contraindication to free tissue transfer? [J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7):2509.

[11]何旭,侯書(shū)健,王德明,等.游離皮瓣血管危象的血液動(dòng)力學(xué)研究[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(4):1822-1823.

[12]Truelson J M.Perioperative patient management of free flaps[J].Facial Plast Surg,1996,12(1):13-18.

[13]翁雪玲,王建廣,葉敏莉.頜面部缺損修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的防治[J/CD].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志:電子版,2010,4(1):71-73.

[14]Jallali N,Ridha H,Butler P E.Postoperative monitoring of free flaps in UK plastic surgery units[J].Microsurg,2005,25(6):469-472.

[15]Oliver D W,Whitaker I S,Giele H,et al.The Cook-Swartz venous Doppler probe for the post-operative monitoring of free tissue transfers in the United Kingdom:A preliminary report[J].Br J Plast Surg,2005,58(3):366-370.

[16]毛馳,俞光巖,彭歆,等.頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后的血管危象及其處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(6):415-418.

[17]Khalil A A,Aziz F A,Hall J C.Reperfusion injury[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):1024-1033.

[18]Berger A,Machens H G,Mailaender P.Approaches to postoperative blood flow monitoring after free tissue transfer.Which is the best?[J].Int Angiol,1995,14(3):288-296.

[19]Disa J J,Cordeiro P G,Hidalgo D A.Efficacy of conventional monitoring techniques in free tissue transfer:An 11-year experience in 750 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg,1999,104(1):97-101.

[20]Neumeister M W.Free flap monitoring:Keeping it simple and reliable[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):1073-1074.

[21]Sekido M,Yamamoto Y,Sugihara T.Arterial blood flow changes after free tissue transfer in head and neck reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(6):1547-1552.

[22]陳麗莉,劉翠蘭,江琳艷,等.舌癌術(shù)后患者低皮溫皮瓣的觀察與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(6B):38-39.

[23]Salgado C J,Moran S L,Mardini S.Flap monitoring and patient management[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(6):295-302.

[24]Cotter C J,Devine J C.Spatula bruises and monitoring of free flaps[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2005,43(4):343-344.

[25]Guillemaud J P,Seikaly H,Cote D,et al.The implantable Cook-Swartz Doppler probe for postoperative monitoring in head and neck free flap reconstruction[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134(7):729-734.

[26]de la Torre J,Hedden W,Grant J H,et al.Retrospective review of the internal oppler probe for intra-and postoperative microvascular surveillance[J].J Reconstr Microsurg,2003,19(5):287-290.

[27]Dunn R M,Kaplan I B,Moncoll J,et al.Experimental and clinical use of pH monitoring in free tissue transfers[J].Ann Plast Surg,1993,31(6):539-545.

[28]Chen K T,Mardini S,Chuang D C,et al.Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(1):187-195.

[29]鄭莉萍,顧雅潔,袁偉軍,等.游離足背皮瓣修復(fù)口底惡性腫瘤術(shù)后缺損患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(7B):1090-1092.

[30]張淑彩,趙超英,徐靜,等.游離皮瓣移植修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(7B):43-44.

(本文編輯：沈園園)

2013-04-14 【

】 2013-10-21

陳瑛，本科，護(hù)師，主要從事口腔頜面外科臨床護(hù)理工作

袁偉軍，E-mail:cloud_chen2473@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.009

R473.78

A

1008-9993(2014)03-0030-04