韓珮瑩,沈小芳

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京210008)

·技術(shù)與方法·

改良口腔護(hù)理對(duì)腦卒中患者相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果

韓珮瑩,沈小芳

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京210008)

目的 比較傳統(tǒng)口腔護(hù)理與改良口腔護(hù)理對(duì)腦卒中患者相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的預(yù)防效果。方法 便利抽樣法選取2012年1－7月在鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者80例為研究對(duì)象,按入院時(shí)間的先后將其分成觀察組和對(duì)照組,每組40例。對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)口腔護(hù)理,而觀察組患者采用改良的口腔護(hù)理方法,即在常規(guī)口腔護(hù)理后,用止血鉗纏繞20 cm×30 cm的無菌紗布環(huán)形擦拭咽喉部,比較兩組患者口腔護(hù)理前后的咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及SAP的發(fā)生率。結(jié)果 咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示,觀察組患者口腔護(hù)理有效率(90.0%)高于對(duì)照組(67.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.050,P＜0.05);80例患者發(fā)生SAP 19例,其中觀察組5例,對(duì)照組14例,兩組患者SAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.591,P＜0.05)。結(jié)論 改良口腔護(hù)理方法可有效減少腦卒中患者口咽部細(xì)菌生長,降低SAP發(fā)生率。

腦卒中;相關(guān)性肺炎;改良口腔護(hù)理;活性銀離子抗菌液;咽拭子細(xì)菌培養(yǎng);定植菌

[Nurs J Chin PLA,2014,31(13):64-66]

腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)發(fā)生率較高,不僅明顯延長了患者的住院時(shí)間,增加了住院費(fèi)用,而且還可導(dǎo)致部分患者病死[1]。Hilker等[2]于2003年首次提出了SAP的概念。SAP是指臨床確診的原無肺部感染的腦卒中患者的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。有報(bào)道[3]指出,口腔細(xì)菌定植和誤吸是SAP的主要原因之一。細(xì)菌定植是指口咽部、消化道的正常菌群在機(jī)體防御能力下降和呼吸道黏膜損傷、纖毛清除能力減弱以及肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力喪失的情況下發(fā)生感染;而誤吸多與胃液反流有關(guān)[4]。SAP診治中國專家共識(shí)組[5]提出,選擇性消化道凈化(selected decontamination of the digestive tract,SDD)是預(yù)防SAP的有效措施之一。它是指采用局部使用抗生素殺滅口咽部及胃腸道的條件致病菌,避免其移行、易位[6]。但預(yù)防性使用抗生素存在爭議[7]。在臨床護(hù)理工作中,我們有必要探討一些護(hù)理措施來達(dá)到減少咽部定植菌的目的,從而降低SAP的發(fā)生率。本研究中,我們選擇口腔護(hù)理,通過對(duì)其傳統(tǒng)方法的改良,以期達(dá)到減少口咽部細(xì)菌定值,降低SAP發(fā)生的目的。本研究對(duì)兩組腦卒中患者分別采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理及改良口腔護(hù)理,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2012年1－7月在鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表[8]選取生活不能自理、吞咽功能障礙、留置胃管鼻飼飲食、需護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線胸片、血常規(guī)等檢查,證實(shí)入組前有肺部感染的患者;(2)有1型糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病;(3)有心、腎、肝等功能損害;(4)臨床觀察過程中因其他原因病死的患者。按入院先后將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組各40例。對(duì)照組中男21例、女19例;年齡28～65歲,平均(51.5±2.3)歲。觀察組中男25例、女15例;年齡35～66歲,平均(53.0±1.7)歲。兩組患者在性別、年齡上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。兩組患者的病情及治療方法基本相同,具有可比性。所有患者(或家屬)均簽署知情同意書,并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法進(jìn)行口腔護(hù)理,觀察組患者采取改良的口腔護(hù)理方法,即在傳統(tǒng)的口腔護(hù)理后,用止血鉗纏繞20 cm×30 cm的無菌紗布環(huán)形擦拭咽喉部。兩組患者均選擇活性銀離子抗菌液——銀爾通(西安康旺抗菌科技股份有限公司)為口腔護(hù)理液,2次/d。兩組患者在口腔護(hù)理前和護(hù)理后1 h取咽拭子送檢作細(xì)菌培養(yǎng),樣本采集部位為繞腭中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)一圈。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) (1)咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。根據(jù)口腔護(hù)理前后細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)的變化,將結(jié)果分成有效、控制、無效3個(gè)等級(jí)。2次培養(yǎng)結(jié)果中“＋”減少視為有效,細(xì)菌菌種與菌量均無變化視為控制,細(xì)菌菌種與菌量增加視為無效。有效率(%)＝有效人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。(2)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。出現(xiàn)下列至少2項(xiàng)臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室資料,可視為SAP。①發(fā)熱(體溫＞38℃);②呼吸道膿性分泌物;③新出現(xiàn)低氧血癥(PaO2＜70 mm Hg,或者比患者基礎(chǔ)氧分壓＜10 mm Hg)(1 mm Hg＝0.133 k Pa);④細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌;⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0× 109/L;⑥影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變(X線胸片或胸部CT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有原始數(shù)據(jù)錄入Excell軟件,用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以ˉx±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者口腔護(hù)理的有效率為90.0%,高于對(duì)照組的67.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.050, P＜0.05);觀察組患者的SAP發(fā)生率為12.5%,低于對(duì)照組的35.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.591, P＜0.05)。

3 體會(huì)

對(duì)照組患者口腔護(hù)理的有效率為67.5%,而觀察組口腔護(hù)理的有效率為90.0%,可見兩種方法均可以減少腦卒中患者口腔內(nèi)的定植菌數(shù)量。健康者口腔內(nèi)含有大量的溶菌酶,具有殺菌作用。重癥腦卒中患者由于病情危重,長期臥床,常伴吞咽功能障礙,咳嗽及吞咽反射減弱或消失,則不能將呼吸道內(nèi)分泌物清除;機(jī)體抵抗力低下,飲水、進(jìn)食減少,口腔內(nèi)的微生物大量繁殖,易引起口腔炎、舌炎,甚至由于感染導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[10]。細(xì)菌定植和誤吸是SAP主要原因之一,而接觸傳播或血源傳播少見[11]。因此,應(yīng)進(jìn)行有效的口腔護(hù)理,保持口腔清潔,以預(yù)防口腔細(xì)菌經(jīng)咽喉下行而致SAP的發(fā)生。

本研究中,觀察組患者口腔護(hù)理的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2＝6.050,P＜0.05),SAP發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2＝5.591,P＜0.05)。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理,采用棉球擦拭口腔黏膜及牙齒各面,棉球吸水后表面光滑,與牙面接觸后產(chǎn)生的摩擦力小,難以對(duì)患者口腔咽頰部及舌根部分泌物、食物殘?jiān)M(jìn)行有效清潔[12]。改良后的口腔護(hù)理法在傳統(tǒng)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上采用濕紗布環(huán)形擦拭咽頰部,紗布比棉球的摩擦力大[13],有較好的吸附作用,能有效清潔咽頰部及徹底清除舌根部食物殘?jiān)?降低定植菌數(shù)量,減少誤吸,進(jìn)而降低SAP發(fā)生率。同時(shí),紗布為一整塊,避免了夾持不慎掉入呼吸道。另外,卒中患者咽反射不敏感,這有利于操作者對(duì)咽頰及舌根部深度清潔。有研究[14]表明,口腔護(hù)理由2次/d增加到4次/d,患者口腔中的細(xì)菌定植明顯下降。而改良后方法只需2次/d,已對(duì)口咽部定植菌有明顯清除效果,這在一定程度上減輕了護(hù)士的工作量。活性銀離子抗菌液為非抗生素類殺菌劑,具有廣譜抗菌作用,對(duì)革蘭陰性及革蘭陽性菌均由很好的殺滅作用,同時(shí)活性銀離子與病毒細(xì)菌有超強(qiáng)的吸附作用,吸附后使病毒細(xì)菌立即變性,且銀離子與病毒細(xì)菌的作用過程屬物理過程,無毒性反應(yīng)。

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(本文編輯:郁曉路)

The Effect of Improved Oral Care in the Prevention of Stroke-Associated Pneumonia

Han Peiying,Shen Xiaofang(Department of Neurology,Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Shen Xiaofang,E-mail:sxf1019＠sina.com

Objective To compare the traditional oral care and investigate the effect of improved oral care in the prevention of stroke-associated pneumonia(SAP).Methods Totally 80 patients with stroke from the department of internal neurology were randomly divided into two groups,with 40 patients in each group.The control group were had traiditional oral care and observation group were had improved oral care,as after the routine oral care,using hemostatic forceps twining round 20 cm×30 cm sterile gauze to roundly wipe throat.The change of oral pharynx bacterium and the incidence of SAP were compared between the two groups.Results Compared with the traditional group,the effectiveness of oral care in the observation group(90%)was statistically better than the traditional group(67.5%)(χ2＝6.050,P＜0.05).Of all the 19 cases with SAP,5 cases were found in the observation group,while 14 cases were in the traditional group.There was significant difference in the incidence of SAP between the two groups(χ2＝5.591,P＜0.05).Conclusion The improved oral care could suppress the growth of bacterium of oral pharynx and decrease the incidence of SAP.

stroke;associated pneumonia;improved oral care;active silver ions antimicrobial liquid;throat swab culture;bacteria colonization

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.13.022

R743.3

A

1008-9993(2014)13-0064-03

2013-12-20

2014-04-26

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(2011-872)

韓珮瑩,本科,護(hù)師,主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作

沈小芳,E-mail:sxf1019＠sina.com