朱紅，陳琰，曹爽

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210002）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）一般是指睡眠時上呼吸道塌陷堵塞引起呼吸暫停和低通氣，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天注意力不集中等癥狀，可能導(dǎo)致高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病（簡稱冠心?。?型糖尿病等多種疾?。?］。因此，做好OSAHS患者的呼吸道護(hù)理，改善其呼吸道通氣狀況就顯得尤為重要。2011年10月至2012年10月，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉科對40例OSAHS患者實施了不同階段系統(tǒng)化呼吸道護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2011年10月至2012年10月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的40例OSAHS患者作為觀察組，其中男38例、女2例，年齡32～55歲，平均（39.75±7.81）歲。體質(zhì)指數(shù)BMI選用中國肥胖問題工作組制定的適合中國人的BMI分類標(biāo)準(zhǔn)［2］：18.5＜BMI＜23.9為正常，24＜BMI＜27.9為超重，BMI≥28為肥胖。本組40例患者中，BMI 6例正常、12例肥胖，22例超重。呼吸暫停指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI），根據(jù)2002年杭州會議標(biāo)準(zhǔn)［3］，輕度AHI為5～20次／h，中度AHI為21～40次／h，重度AHI＞40次／h。本組AHI輕度2例，中度24例，重度14例。合并高血壓12例，其中行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)＋腭垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）28例，行鼻中隔矯正術(shù)＋UPPP 12例。將2010年7月至2011年10月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的40例OSAHS患者作為對照組，其中男36例、女4例，年齡30～58歲，平均（41.40±6.01）歲；BMI 5例正常，14例肥胖，21例超重；AHI輕度3例，中度22例，重度15例；合并高血壓11例，其中行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)＋UPPP 26例，行鼻中隔矯正術(shù)＋UPPP 14例。所有患者均無呼吸道基礎(chǔ)疾病，高血壓患者均進(jìn)行會診，術(shù)前血壓控制在正常范圍。兩組患者的年齡、性別、BMI、AHI等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對照組患者一般資料的比較（N＝40，）

表1 觀察組和對照組患者一般資料的比較（N＝40，）

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的OSAHS患者圍術(shù)期護(hù)理方法，觀察組在傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，采用不同階段系統(tǒng)的呼吸道護(hù)理，方法如下：

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測階段 所有患者入院前均在我科行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomography，PSG）。對照組：監(jiān)測前，評估患者現(xiàn)病史，詢問患者有無特殊用藥史及睡眠打鼾、憋氣的時間，能否平臥等；監(jiān)測過程中，應(yīng)盡量避免打擾患者睡眠，確保反映患者的真實情況。凌晨2：00－5：00深睡眠期，患者呼吸暫停次數(shù)增加，時間延長，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、心率失常。此階段應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，注意觀察患者呼吸節(jié)律、打鼾情況、血氧飽和度及心率，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大汗淋漓、面色發(fā)紺等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的心理評估和護(hù)理，減輕其恐懼感。同時，使用3 M膠布加強(qiáng)固定，減少導(dǎo)聯(lián)脫落。床邊備口咽通氣管、拉舌鉗、氣管切開包、喉罩、負(fù)壓吸引裝置等急救物品和器械。觀察組僅1例患者因夜間腹瀉中斷PSG監(jiān)測，其余所有患者均成功監(jiān)測PSG。

1.2.2 術(shù)前使用呼吸機(jī) 一般術(shù)前5～7 d使用雙水平呼吸道壓力（BiPAP）呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，阻斷患者夜間呼吸暫停，改善低氧血癥，緩解上呼吸道軟組織缺氧，消除局部組織水腫，提高術(shù)中對缺氧的耐受性，提高手術(shù)成功率。對照組：首先，評估患者整體情況，告知患者呼吸機(jī)使用的目的、意義和注意事項；其次，為患者選擇合適的呼吸機(jī)。使用呼吸機(jī)前進(jìn)行壓力測定，確定合適的壓力，選用舒適的面罩，準(zhǔn)確試戴；使用過程中密切觀察生命體征及神志變化，監(jiān)測有無不良反應(yīng)，如咽干、鼻部壓傷、嘔吐、胃腸脹氣、人機(jī)對抗等。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，在患者面罩周圍鼻梁三角區(qū)貼上美皮康敷料，減輕面罩對鼻梁的壓迫；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，放松身體，閉嘴用鼻吸氣，縮唇用口呼氣，防止腹脹。同時，向患者講解呼吸機(jī)連接和拆除的方法，以便在遇到患者咳嗽、咳痰或嘔吐等緊急情況時，能迅速拆除呼吸機(jī)連接，避免患者發(fā)生誤吸。觀察組僅1例患者出現(xiàn)咽干不適癥狀，經(jīng)再次指導(dǎo)患者采用正確的呼吸方法，加強(qiáng)呼吸道濕化后，患者咽干癥狀緩解。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 OSAHS患者全身麻醉氣管插管拔管過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸、呼吸道痙攣或者其他原因?qū)е碌耐饫щy［1］。對照組：僅根據(jù)患者肌力及意識判斷能否拔管。觀察組明確拔管指標(biāo)：（1）完全清醒，有指令動作；（2）不供氧情況下，SPO2≥95%；（3）循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓控制在140／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下。拔管前后及時吸出患者口咽部的分泌物，防止誤吸，備好急救設(shè)備；拔管后如有舌根后墜，托起下頜，必要時壓迫環(huán)狀軟骨，使患者的會厭抬起，同時幫助患者采取側(cè)臥位，以解除呼吸道梗阻。觀察組所有患者均成功拔管。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

1.2.4.1 保持呼吸道通暢 術(shù)后24 h內(nèi)，由于術(shù)腔充血，喉頭水腫，呼吸道堵塞，可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。對照組：術(shù)后麻醉未醒者，采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后采取半臥位；同時，給予氧氣吸入2～4 L／min，觀察患者有無頻繁吞咽動作，防止分泌物誤吸。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予布地奈德混懸液霧化吸入2次／d，減輕術(shù)腔充血，喉頭水腫，改善呼吸。同時床邊備氣管切開包、口咽通氣管及負(fù)壓吸引裝置。觀察組僅1例患者出現(xiàn)PO2＜85%，經(jīng)調(diào)整氧流量及體位后，血氧飽和度恢復(fù)至正常。

1.2.4.2 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后會出現(xiàn)咽痛及咽干癥狀。對照組：根據(jù)患者主訴給予冰袋物理止痛及止痛藥，全身麻醉6 h后鼓勵患者進(jìn)食冷流質(zhì)。觀察組：根據(jù)五指法評估患者疼痛的程度，及時通知醫(yī)生，給予冰袋物理止痛、口服止痛藥或自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。止痛藥口服給藥60 min，靜脈給藥15 min后復(fù)評疼痛評分，給于對癥處理。

1.2.5 出院后行為治療指導(dǎo)

1.2.5.1 控制體質(zhì)量 肥胖是OSAHS危險因素，肥胖者脂肪堆積，頸部相對粗、短，上呼吸道口徑小，呼吸道松弛，使上呼吸道易于塌陷；同時，胸壁順應(yīng)性下降，從而增加呼吸系統(tǒng)的機(jī)械負(fù)荷，使功能殘氣量增加。梁學(xué)軍等［4］研究表明，體質(zhì)量每增加10%，呼吸暫停發(fā)病率增長6倍，體質(zhì)量每減少10%，呼吸暫停低通氣指數(shù)最大可下降26%。對照組：無出院行為治療指導(dǎo)。觀察組：出院前進(jìn)行飲食指導(dǎo)健康宣教，通過食物模型告訴患者每種食物所含熱量及如何合理搭配飲食；同時，介紹每種運(yùn)動所消耗的熱量。協(xié)助患者共同制定行為治療處方，制定合理的體質(zhì)量控制目標(biāo)和計劃，選擇合適的運(yùn)動方式，控制體質(zhì)量；同時，出院后3個月內(nèi)，每星期電話隨訪。

1.2.5.2 戒煙、戒酒 吸煙可使呼吸道黏膜抵抗力下降，同時引起肺血管收縮，使OSAHS患者呼吸暫停指數(shù)增加。酒精抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低呼吸調(diào)節(jié)功能；亦可導(dǎo)致肌肉松弛，肌力下降，舌根后墜，加重上呼吸道堵塞［1］。對照組：勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒。觀察組：在此基礎(chǔ)上，出院后3個月內(nèi)，每星期電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同階段并發(fā)癥、血氧飽和度＜85%及及術(shù)后半年AHI的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2。結(jié)果顯示，觀察組患者不同階段并發(fā)癥、血氧飽和度＜85%及及術(shù)后半年AHI的發(fā)生例數(shù)或次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組患者干預(yù)前后呼吸道護(hù)理問題差異

3 討論

3.1 系統(tǒng)呼吸道護(hù)理可減少使用無創(chuàng)呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥 由于無創(chuàng)呼吸機(jī)鼻面罩的垂直壓力，常對患者鼻梁造成壓迫，通過在面罩周圍鼻梁三角區(qū)貼上美皮康輔料，可減輕面罩對鼻梁的壓迫。美皮康敷料吸水不吸油，可避免敷料卷邊、脫落的不足。腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)常見的并發(fā)癥，通過指導(dǎo)患者采用正確的呼吸方法，可有效減少腹脹的發(fā)生，減輕不適。本研究中，觀察組無一例出現(xiàn)腹脹，對照組有2例患者出現(xiàn)腹脹，經(jīng)積極干預(yù)后，均有所緩解。同時，教會患者呼吸機(jī)使用應(yīng)急預(yù)案，患者一旦出現(xiàn)不適，可立即自行取下面罩，減輕恐懼感。

3.2 行為治療可降低呼吸暫停次數(shù) 行為干預(yù)是指通過一系列行為干預(yù)技術(shù)使患者遵從飲食和運(yùn)動的建議減重，采取側(cè)臥睡姿，避免吸煙和飲酒等健康的生活方式，以達(dá)到治療疾病，減輕癥狀的目的［4］。通過健康宣教，使患者認(rèn)識到行為治療的重要性。個性化的飲食及運(yùn)動指導(dǎo)健康教育處方，使患者可以循序漸進(jìn)科學(xué)地進(jìn)行體質(zhì)量控制。同時，出院后3個月，每個星期的電話隨訪，可以增加行為治療的依從性。本研究顯示，通過行為干預(yù)指導(dǎo)，術(shù)后半年AHI顯著降低。

OSAHS能夠?qū)е滦哪X血管疾病、內(nèi)分泌紊亂，脂代謝紊亂和糖尿病等。準(zhǔn)確評估不同階段呼吸道的護(hù)理問題，實施OSAHS患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測階段、術(shù)前使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時、術(shù)中、術(shù)后、出院行為治療不同階段的呼吸道護(hù)理，可以有效提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］康國志.OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（5）：526－528.

［2］中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國成人體質(zhì)量指數(shù)和腰圍對相關(guān)性疾病危險因素異常的預(yù)測價值［J］.中國流行病學(xué)雜志，2002，23（1）：5－10.

［3］中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)分會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)癥（杭州）［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：6－7.

［4］梁學(xué)軍，戴光明.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和腦卒中關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（4）：367－370.