陳健，陳宏，黃銀銀

（1.解放軍第455醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200052；2.航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100036；3.解放軍第455醫(yī)院 生殖中心）

隨著重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者均需用血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及靜脈營養(yǎng)支持，因而，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓并發(fā)癥也相對增多。近20年來，經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管（peripherally inserted central cathe－terization，PICC）優(yōu)化了穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染率，延長了血管內(nèi)導(dǎo)管的留置時(shí)間，成為搶救患者、胃腸外營養(yǎng)、輸注高濃度藥物或化療藥物等的一項(xiàng)重要的置管技術(shù)，而且PICC應(yīng)用范圍擴(kuò)大到基層醫(yī)院、社區(qū)和家庭［1］。隨著中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）廣泛應(yīng)用，與輸液導(dǎo)管相關(guān)的有癥狀或無癥狀血栓形成是嚴(yán)重影響CVC安全應(yīng)用的主要原因之一。血栓形成不僅增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，血栓脫落還可能危及其生命［2］。故安全輸液是目前臨床常見的護(hù)理問題之一。本研究旨在探討綜合性醫(yī)院臨床護(hù)士對“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓”的認(rèn)知狀況，以期為安全輸液提供對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取5所三級(jí)甲等和1所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)病房、外科的112名臨床護(hù)士（含聘用制護(hù)士）為研究對象，排除實(shí)習(xí)護(hù)士、無執(zhí)業(yè)證書護(hù)士、從未接觸過PICC護(hù)理工作者。所有研究對象均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法 根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)回顧，并在高級(jí)職稱專家指導(dǎo)下設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷包括護(hù)士基本情況和護(hù)士對常見導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成和護(hù)理的認(rèn)知情況。護(hù)士基本情況包括年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱、科室等。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知情況調(diào)查內(nèi)容包括放置靜脈內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)范圍、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率和臨床癥狀、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的概念及形成因素、放置靜脈內(nèi)導(dǎo)管后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察的內(nèi)容、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的處置方法。共8題，均為選擇題。每題12.5分，總分100分。由具有高級(jí)職稱的人員組織調(diào)查，采取自填問卷的方式進(jìn)行。由專職人員發(fā)放問卷，向護(hù)士說明調(diào)查目的及填寫注意事項(xiàng)，取得其知情同意后，填寫問卷，問卷當(dāng)場回收。調(diào)查共發(fā)放問卷112份，回收有效問卷112份，問卷有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并采用描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本資料 112名護(hù)士均為女性，護(hù)齡：1～5年為48名（42.86%）、6～10年為36名（32.14%）、11～15年為15名（13.39%）、16～20年為8名（7.14%）、21年以上為5名（4.47%）。學(xué)歷：碩士1名（0.89%）、本科27名（24.11%）、大專72名（64.29%），中專12名（10.71%）。技術(shù)職稱：高級(jí)3名（2.68%）、中級(jí)10名（8.93%）、初級(jí)99名（88.39%）?？剖遥耗[瘤科85名（75.90%）、外科ICU 19名（16.96%）、其他8名（7.14%）。職務(wù)：護(hù)士97名（86.61%）、護(hù)士長15名（13.39%）。身份：軍人護(hù)士4名（3.57%）、文職護(hù)士12名（10.71%）、聘用護(hù)士96名（85.72%）。具備資質(zhì)并能獨(dú)立完成PICC穿刺者42名（37.50%），不能夠獨(dú)立完成PICC穿刺者70名（62.50%）。

2.2 綜合性醫(yī)院護(hù)士輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知調(diào)查 護(hù)士對靜脈導(dǎo)管適應(yīng)證回答正確者占4.46%，對“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成概念”回答正確者占38.39%；對“輸液導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率”回答正確者占11.61%；對“如有血栓形成的可能時(shí)不可強(qiáng)行通管，以防血栓栓子脫落引起肺栓塞”回答正確者占57.14%。具體詳見表1。

表1 綜合性醫(yī)院護(hù)士輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知調(diào)查［N＝112，n（%）］

3 討論

由于血管內(nèi)的血栓形成無法直接肉眼觀察，給血栓及抗血栓的早期識(shí)別帶來困難。Virchow理論認(rèn)為，血流緩慢、血液異常和血管損傷是血栓形成的三大發(fā)病原因［3］。本次調(diào)查中，91.07%的護(hù)士對導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的因素回答正確，但存在以下問題應(yīng)引起護(hù)理管理人員的重視。

3.1 護(hù)士對“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓”理論知識(shí)和適應(yīng)證認(rèn)知率偏低 靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于長期靜脈營養(yǎng)、化療、抗生素治療中，護(hù)理人員對其應(yīng)用范圍的認(rèn)知正確者僅占4.46%，大多數(shù)護(hù)士在選擇答案時(shí)錯(cuò)誤地選擇了“輔助治療”?！拜斠簩?dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓”是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，但僅有38.39%的護(hù)士能正確選擇。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對臨床常用的導(dǎo)管相關(guān)血栓知識(shí)欠缺。張曉麗等［4］認(rèn)為，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素和預(yù)防可以明顯降低深靜脈血栓形成的發(fā)病率。臨床上可通過血栓分子標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測來識(shí)別患者是否存在血栓前狀態(tài)，早期合理干預(yù)有可能阻止血栓形成。探索早期監(jiān)測血栓形成的有效方法，對預(yù)防靜脈置管相關(guān)血栓形成有重大意義［2］。因此，對護(hù)士定期開展“導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理”知識(shí)培訓(xùn)非常必要，管理者應(yīng)針對臨床進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管的置管與維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。建議隨著PICC臨床應(yīng)用的增多，為了提高輸液安全，有條件的醫(yī)院可成立PICC質(zhì)量控制小組，收集臨床導(dǎo)管相關(guān)血栓患者的臨床資料，監(jiān)測院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率，為臨床導(dǎo)管相關(guān)血栓控制工作提供依據(jù)。

3.2 安全輸液，規(guī)范靜脈血栓形成后的處置 筆者發(fā)現(xiàn)，目前臨床上年輕護(hù)士直接使用生理鹽水推注以達(dá)到通管的情況時(shí)有發(fā)生。調(diào)查中對“如有血栓形成的可能時(shí)不可強(qiáng)行通管，以防血栓栓子脫落引起肺栓塞”的回答正確率僅為57.14%，提示存在護(hù)士對強(qiáng)行通管的危險(xiǎn)性不了解、處理方法不正確的現(xiàn)象。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意保持導(dǎo)管的順暢，穿刺動(dòng)作要輕柔以減少血栓形成。一旦出現(xiàn)輸液不暢，護(hù)理人員可先用空注射器嘗試回抽，如抽出血凝塊要丟棄，再用生理鹽水充分沖管［5］。導(dǎo)管堵塞處置特別要注意避免強(qiáng)行通管，禁忌用力推注和沖管。如果凝血時(shí)間過長或超過4h以上時(shí)，可用5000U／ml的尿激酶（尿激酶10萬U溶于20ml生理鹽水中）反復(fù)外抽，使注射器自動(dòng)彈回，封閉30min后再抽［6］。

3.3 提高護(hù)士對靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的處置能力有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有11.61%的護(hù)士回答正確，88.39%的護(hù)士選擇了較低的發(fā)生率，這說明護(hù)士對肺栓塞的高危并發(fā)癥沒有引起足夠的重視。護(hù)士應(yīng)對年齡＞60歲、吸煙、有血栓栓塞病史、慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、糖尿病、惡性腫瘤、外傷或手術(shù)史及制動(dòng)時(shí)間長的患者進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)因素的評估。本次調(diào)查中對“當(dāng)患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克時(shí)應(yīng)該考慮肺栓塞發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理”回答正確的護(hù)理人員僅占60.71%，還有近40%的護(hù)士不知道患者此時(shí)需要應(yīng)急處理。肺血栓栓塞癥的癥狀與體征通常屬于非特異性的，在臨床中易發(fā)生誤診或漏診。早期護(hù)理觀察及預(yù)見性評估是盡早發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞癥最有效途徑。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難，應(yīng)立即給予高流量氧氣吸入并進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測。具備高危因素的患者，若發(fā)生氣促、咳嗽、胸痛或者暈厥等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行必要處置。

3.4 護(hù)士應(yīng)該掌握的血栓監(jiān)測知識(shí) PICC技術(shù)作為重癥監(jiān)護(hù)中不可缺少的靜脈輸液技術(shù)，對于客觀存在血栓并發(fā)癥，護(hù)理上應(yīng)注重患者血栓癥狀前的早期有效識(shí)別。靜脈血栓通常在導(dǎo)管放置后2d內(nèi)形成，置管后3d內(nèi)為血栓形成的高發(fā)期［8］。護(hù)理觀察中，護(hù)士應(yīng)盡早進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，常規(guī)超聲篩查下肢深靜脈血栓形成，可基本明確血管栓塞的部位、大小及范圍，應(yīng)可作為下肢深靜脈血栓形成的首選檢查方法［9］。張春玲等［10］建議，對所有置管患者常規(guī)采用超聲探查，1～2次／月，以盡早發(fā)現(xiàn)血栓。但臨床上常在患者出現(xiàn)較明顯癥狀時(shí)，彩超檢查才有陽性表現(xiàn)。因此，彩超檢查不能準(zhǔn)確地掌握血栓發(fā)生時(shí)間，也有局限性。護(hù)士在置管后3d內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對患者肢體微循環(huán)的觀察，如出現(xiàn)患肢腫脹或雙下肢不對稱應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，早期處理。

［1］黃芳艷.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管臨床安全應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（5）：873－875.

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