陳小玲

（浙江省慶元縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 慶元 323800）

盡管目前許多孕婦對剖宮產(chǎn)給母嬰近期或遠(yuǎn)期帶來的影響表示擔(dān)心［1］，但有80.13%的產(chǎn)婦認(rèn)為自然分娩疼痛無法忍受［2］，尤其在我國由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率不到1%，選擇自然分娩孕婦遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國家［3］。分析其原因，主要在于我國產(chǎn)婦誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)能最大程度地減輕分娩疼痛、降低分娩風(fēng)險(xiǎn)。有研究［4］在討論分娩方式選擇時(shí)就明確指出，分娩疼痛是影響產(chǎn)婦分娩決策的最重要因素，而低估了剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。因此，有必要針對目前孕產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛需求，采用最適宜的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)來達(dá)到最佳的分娩結(jié)局。本研究通過量化評估自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩的疼痛預(yù)估值及真實(shí)值，旨在探討產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的預(yù)期和評價(jià)，為產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式、提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2012年7－11月在我科分娩的產(chǎn)婦378例，年齡19～36歲，平均（25.14±7.87）歲，孕周36＋1至40＋3周；受教育程度：初中及以下73歲，高中或中專188例，大專及以上117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦；（2）單胎妊娠；（3）娩出活胎；（4）無精神疾病史；（5）自愿參加本次調(diào)查。本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦378例，有6例產(chǎn)婦由于各種原因無法配合調(diào)查，因此共計(jì)372例產(chǎn)婦完成調(diào)查。其中自然分娩85例，主動剖宮產(chǎn)167例，被動剖宮產(chǎn)120例。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)婦分娩疼痛調(diào)查表 該調(diào)查表由作者自行設(shè)計(jì)，由三部分組成：（1）一般資料，包括產(chǎn)婦姓名、年齡、受教育程度、孕周及孕次等一般個(gè)人情況；（2）疼痛評估，采用五指疼痛評分表，即大拇指表示5分，代表無法忍受；示指表示4分，代表疼痛劇烈；中指表示3分，代表中度疼痛；無名指表示2分，代表輕度疼痛；小拇指表示1分，代表輕微疼痛。（3）分娩鎮(zhèn)痛方式，了解產(chǎn)婦對各種鎮(zhèn)痛方式的需求與使用情況，包括藥物鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等。

1.2.2 概念界定 疼痛預(yù)估值：臨產(chǎn)開始至第一產(chǎn)程內(nèi)疼痛預(yù)測值（預(yù)測產(chǎn)時(shí)疼痛值）；疼痛真實(shí)值：第二產(chǎn)程開始至產(chǎn)后／術(shù)后12h內(nèi)最疼痛時(shí)的體驗(yàn)值；疼痛回憶值：產(chǎn)后／術(shù)后12h后至分娩后30d疼痛回憶值（回憶產(chǎn)時(shí)疼痛）。

1.2.3 調(diào)查方法 產(chǎn)婦入院時(shí)，調(diào)查人員即將本次調(diào)查的目的及方法進(jìn)行詳細(xì)講解說明，以取得產(chǎn)婦及家屬的配合。記錄產(chǎn)婦基本情況，分娩時(shí)由產(chǎn)婦根據(jù)自身情況在疼痛量表中選擇自己預(yù)測和感受的疼痛值；了解產(chǎn)婦采用何種分娩后鎮(zhèn)痛方法；于產(chǎn)后30d內(nèi)對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，要求其對分娩疼痛進(jìn)行評價(jià)。調(diào)查期間每周進(jìn)行1次電話隨防，以保持與產(chǎn)婦的院外聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩疼痛評分比較 從表1可見，與剖宮產(chǎn)相比，自然分娩的疼痛預(yù)估值、真實(shí)值及回憶值均略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自然分娩產(chǎn)婦對疼痛的預(yù)估值、真實(shí)值及回憶值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛預(yù)估值明顯低于真實(shí)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從表2可見，不論是主動選擇還是被動選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，其疼痛預(yù)估值均遠(yuǎn)低于真實(shí)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦疼痛評分的比較（，分）

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦疼痛評分的比較（，分）

a：與預(yù)估值比較，P＜0.05

表2 不同選擇方式剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛評分的比較（，分）

表2 不同選擇方式剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛評分的比較（，分）

a：與預(yù)估值比較，P＜0.05

2.2 自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方式 從表3可見，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方式［n（%）］

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛預(yù)估值偏低 研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對分娩疼痛的預(yù)期遠(yuǎn)低于真實(shí)體驗(yàn)值，而主動選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)估疼痛值較真實(shí)值更低，表明主動剖官產(chǎn)產(chǎn)婦對通過手術(shù)分娩減輕生產(chǎn)痛苦的期望過高。特別對于強(qiáng)烈表示無法忍受自然分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，即使在給予術(shù)后鎮(zhèn)痛處理后，仍較自然分娩產(chǎn)婦對分娩時(shí)疼痛的記憶深刻。而被動選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦對分娩時(shí)疼痛的預(yù)估值比產(chǎn)后回憶值高，分析原因可能與產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)手術(shù)與術(shù)后疼痛有一定了解，使其心理準(zhǔn)備較充分，另一方面與其對母嬰安全的關(guān)注度高于對疼痛的關(guān)注度有關(guān)。

3.2 自然分娩與剖宮產(chǎn)疼痛真實(shí)值無明顯差異本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩的疼痛真實(shí)值與自然分娩產(chǎn)婦無明顯差異，說明剖宮產(chǎn)與自然分娩時(shí)產(chǎn)婦的疼痛體驗(yàn)水平相近。提示醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)前宣教時(shí)，應(yīng)對剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)講解，使產(chǎn)婦正確認(rèn)識手術(shù)對身心產(chǎn)生的影響，尤其是不宜讓產(chǎn)婦對疼痛緩解寄予過高希望。本研究結(jié)果顯示，自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后30d的疼痛記憶并未隨時(shí)間延長而減弱，表明分娩疼痛可能產(chǎn)生較遠(yuǎn)期的影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加以關(guān)注。原因可能與自然分娩疼痛經(jīng)歷時(shí)間較長，被過度強(qiáng)化有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩后的疼痛管理，做好心理疏導(dǎo)工作，如借助為人母的喜悅轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對疼痛的注意，以減輕疼痛記憶。

3.2 分娩后鎮(zhèn)痛方式的選擇 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中以椎管內(nèi)硬膜下聯(lián)合麻醉方式為主，鎮(zhèn)痛效果快速確切，但疼痛往往出現(xiàn)于產(chǎn)后［5］。同時(shí)為了防止產(chǎn)后出血和感染，產(chǎn)后需要持續(xù)6h按壓腹部以排出宮內(nèi)淤血，進(jìn)一步加劇了產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛。本次調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)后采用鎮(zhèn)痛泵靜脈持續(xù)給藥者占75.61%，10.45%的產(chǎn)婦選用肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，而采用物理方式止痛者僅7.67%。由于藥物吸收入血后不僅會產(chǎn)生惡心、嘔吐、頭暈等一系列不良反應(yīng)，還可能對產(chǎn)后哺乳和產(chǎn)婦產(chǎn)褥期身心產(chǎn)生影響。因此，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，在采用安全、不良反應(yīng)少的藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)選擇物理方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以減少藥物的使用。對于自然分娩產(chǎn)婦，子宮收縮是分娩后產(chǎn)婦疼痛的主要原因［6］。由于宮頸口極劇擴(kuò)張，胎兒下降撐開骨盆，即使在臨產(chǎn)后肌內(nèi)注射哌替啶，鎮(zhèn)痛效果仍較輕微，產(chǎn)婦分娩后疼痛依然較劇烈，說明分娩后鎮(zhèn)痛不充分。而哌替啶可以透過胎盤屏障，若使用不恰當(dāng)，易影響胎兒呼吸，導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫。因此，有必要向產(chǎn)婦充分說明各種分娩后鎮(zhèn)痛方式的作用機(jī)制及其優(yōu)缺點(diǎn)，使其正確認(rèn)識深呼吸減痛法、音樂療法、穴位按摩等非藥物鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)勢，從而減少產(chǎn)婦選擇藥物鎮(zhèn)痛的概率。

綜上所述，主動剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對于手術(shù)鎮(zhèn)痛期望過高且對術(shù)后疼痛認(rèn)識有偏差，以至出現(xiàn)分娩疼痛預(yù)估值與真實(shí)值有所出入；同時(shí)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩疼痛真實(shí)值與自然分娩產(chǎn)婦無明顯差異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行積極的產(chǎn)前教育，使其正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)和自然分娩對心身的影響，從而選擇正確合理的分娩方式；另外應(yīng)加強(qiáng)自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后的疼痛管理，減輕其疼痛記憶；最后，應(yīng)積極倡導(dǎo)非藥物鎮(zhèn)痛方式在分娩后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，尤其是對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。

［1］葉慧君，江延姣，阮芝芳，等.分娩疼痛程度及其相關(guān)因素與分娩結(jié)局［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（10）：753－757.

［2］柳慧，林雪梅，冷冬梅，等.不同分娩方式的孕產(chǎn)婦對分娩疼痛的預(yù)期值與實(shí)際經(jīng)歷的調(diào)查［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，41（2）：362－365.

［3］南桂英，曹迎風(fēng)，王慧玲，等.對護(hù)士進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)以提高產(chǎn)婦對疼痛護(hù)理滿意度的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（24）：2920－2921.

［4］劉婷，鄔燕萍，杜艷鴻，等.陰道分娩后產(chǎn)婦會陰疼痛狀況調(diào)查與干預(yù)［J］.中國護(hù)理管理，2011，11（9）：74－75.

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［6］陳光虹.硬膜外麻醉對產(chǎn)婦分娩疼痛及血清皮質(zhì)醇水平的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（31）：96－97.