王云燕，毛靜，封蕾

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400042）

保持血液透析血管通路的暢通是腎功能衰竭患者治療的關(guān)鍵，而動－靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路［1－2］。由于建立內(nèi)瘺的血管位點有限，最大限度地保護并延長內(nèi)瘺壽命對于透析患者非常重要。在動－靜脈內(nèi)瘺維護中，醫(yī)護人員的內(nèi)瘺監(jiān)督和維護發(fā)揮著重要作用［3］。有研究［4］指出，健康教育可以影響患者對疾病和干預的取向水平和焦慮程度，可有效減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生存時間。因此，良好的健康教育模式對延長血液透析患者內(nèi)瘺使用時間、保持內(nèi)瘺良好狀態(tài)及降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要［5－6］。我科新近建立了內(nèi)瘺護理專項健康教育，并應用于患者內(nèi)瘺的維護中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年1月至2011年6月在第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心住院治療的47例患者為對照組，其中男27例、女20例；年齡16～89歲，平均（59.8±19.4）歲。同法選擇2011年6月至2012年12月住院治療的65例患者為觀察組，其中男37例、女28例；年齡15～96歲，平均（58.9±21.1）歲。兩組患者基礎(chǔ)病均以慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病為主，內(nèi)瘺手術(shù)類型均為端側(cè)吻合，部位腕關(guān)節(jié)，平穩(wěn)透析6個月以上，透析方式均為血液透析（hemodialysis，HD）2次／周加血液濾過透析（hemodialysis filtration，HDF）1 次／周，4h／次，透析器均為旭化成REXEED－15AC，血流量均為250ml／min，透析液流量為500ml／min。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)的健康教育，即實施一般健康教育及對癥護理，定期對患者進行集中知識宣教和不定期的護患一對一知識解答。觀察組患者實施內(nèi)瘺護理專項健康教育，即采用培訓、計劃、實施、監(jiān)控、再實施、評價的方法對患者實施專項健康教育，并在實踐中不斷改進。（1）培訓：將專項教育知識更新、細化，對護理人員進行培訓，避免因護理人員業(yè)務水平的高低而造成對患者健康教育的差異。考評合格者才具有專項健康教育資格；（2）計劃：根據(jù)患者的文化水平、依從性、透析齡及內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的好發(fā)時節(jié)，制定專項健康教育安排計劃表；（3）實施：采取責任護士兼管制和主管護士負責制，對患者實施一對一連續(xù)性的內(nèi)瘺相關(guān)知識宣教、監(jiān)督和咨詢解答；（4）監(jiān)控：制定患者動－靜脈內(nèi)瘺護理專項考評標準，包括患者的宣教情況、依從性、內(nèi)瘺一般情況檢查（血流量和血管彈性等）、自我維護情況、用藥、潛在的相關(guān)并發(fā)癥及處理方法等，根據(jù)計劃結(jié)點對健康教育專項實施情況和效果進行逐項檢查，統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，確定改進措施；（5）再實施：針對前期檢查中存在的問題和不足，進行方法的改進，并對患者進行知識點的強化；（6）評價：對患者采取三級管理模式，隨時提問和監(jiān)測內(nèi)瘺功能，了解患者對專項知識的掌握程度和依從性，隨時了解患者內(nèi)漏情況并及時給予干預。

1.3 內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的評價 根據(jù)臨床資料，記錄兩組患者在1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生例次，進行效果評價。并發(fā)癥包括血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染和內(nèi)瘺動脈瘤形成。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者血栓形成和內(nèi)瘺動脈瘤形成率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

由于動－靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者尤其是終末期腎臟疾病患者的生命線。因此，已有許多針對提高血液透析患者動－靜脈瘺使用質(zhì)量的策略［7］，比如盡量減少動－靜脈瘺手術(shù)損傷、選擇合適的血管［2］等。但是，影響動－靜脈瘺使用質(zhì)量的因素很多，不僅有手術(shù)因素［8］，還有對患者的健康教育不足［9］、缺乏正規(guī)的血管通路監(jiān)督措施等［10］。對此，我血液凈化中心建立了維持性血液透析患者內(nèi)瘺護理專項健康教育，不僅提高了患者對內(nèi)瘺的認識水平，提高了內(nèi)瘺的維護能力，而且確立了一種更加完善的監(jiān)護機制，及時評估患者內(nèi)瘺情況，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 重視內(nèi)瘺維護宣教工作，提高患者保護內(nèi)瘺意識 做好患者的內(nèi)瘺維護宣教工作，提高其保護內(nèi)瘺意識是我們建立維持性血液透析患者內(nèi)瘺護理專項健康教育的一個重要內(nèi)容。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，患者在維護內(nèi)瘺時主要重視出現(xiàn)的嚴重癥狀，比如疼痛、腫脹等，而對于一些輕微癥狀關(guān)注不夠，尤其是老年人。因此，護士需要更好地進行內(nèi)瘺維護知識的宣教，如內(nèi)瘺維護中出現(xiàn)的問題及其處理措施等，這樣才能更加有效地減低內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高內(nèi)瘺使用率和使用質(zhì)量。Mollao?lu等［4］研究提出，提高患者的內(nèi)瘺相關(guān)知識教育，有利于降低患者的焦慮水平，提高自身內(nèi)瘺維護的信息化水平，從而增加了患者對疾病的認識和自我干預的水平，有利于提高內(nèi)瘺維護和使用質(zhì)量。因此，我們在內(nèi)瘺健康教育中，使用教與評相結(jié)合，促進護患互動，增加患者的主觀能動性、求知欲望，提高對內(nèi)瘺自我維護的重視程度，增加患者對治療和內(nèi)瘺使用壽命的信心，科學正確地認識內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，積極預防并發(fā)癥。同時，也增加護理人員的責任感，從而更有效地預防和處理并發(fā)癥。

3.2 提高醫(yī)護人員的內(nèi)瘺監(jiān)控水平，及時發(fā)現(xiàn)問題并妥善處理 提高患者的內(nèi)瘺維護能力的同時，要提高醫(yī)護人員內(nèi)瘺的監(jiān)控水平。及時發(fā)現(xiàn)問題并妥善處理，是我們內(nèi)瘺護理專項健康教育的另一個重要內(nèi)容。及時有效監(jiān)控，需要一個有效的方式。早期癥狀的發(fā)現(xiàn)對于內(nèi)瘺維護處理尤為關(guān)鍵。血液透析血管通路的監(jiān)測最常見的方法是監(jiān)控內(nèi)瘺的血液流量和血液透析靜脈壓［11］。在監(jiān)控內(nèi)瘺血流量方面，已有研究［12］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺流量較上次透析流量減少25%可提示內(nèi)瘺存在問題，可在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺狹窄。而在血液透析靜脈壓方面，有研究［13］采用監(jiān)控血管通路的壓力比的測試來反應內(nèi)瘺情況，發(fā)現(xiàn)持續(xù)異常升高的血管通路壓力比（＞0.55）后采用相應處理后可顯著減少內(nèi)瘺血栓形成等并發(fā)癥。我們建立的維持性血液透析患者內(nèi)瘺護理專項健康教育，采用了內(nèi)瘺維護統(tǒng)計分析平臺，涵蓋了內(nèi)瘺使用過程中的血流量和功能監(jiān)測，能更有效地發(fā)現(xiàn)潛在的內(nèi)瘺問題，及時處理，從而有效減少了血栓形成、動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，我科室新近建立內(nèi)瘺護理專項健康教育可有效促進保持內(nèi)瘺良好狀態(tài)及減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，維護血液透析患者的生命線，對提高患者生活質(zhì)量、延長患者存活時間具有積極意義。

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