晏麗華，范珺，姚麗鳳（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部，上海 200032）

快速康復外科（FTS）理念是國外近年發(fā)展起來的新型外科護理模式。FTS理念是指圍術(shù)期基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)優(yōu)化各項處理措施，將最新的護理方法、醫(yī)學新技術(shù)、新理念進行重新組合及改進，從而減低患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及應激反應，促進患者康復［1］。由于FTS理念在我國應用時間尚短，在臨床應用上仍存在一定的問題。本文將對FTS理念護理在胃腸腫瘤患者圍術(shù)期中的應用概況進行分析，并提出當前存在而需要解決的問題。

1 FTS理念在胃腸手術(shù)中的概述

FTS理念在胃腸外科手術(shù)中的管理內(nèi)容可概括為以下幾點。（1）術(shù)前精神及體質(zhì)準備。如術(shù)前心理護理、基礎(chǔ)疾病的控制及治療、腸道準備、改變術(shù)前禁食時間。（2）減少治療措施對機體的應激反應。如微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中保溫、不常規(guī)放置營養(yǎng)管及胃腸管，減少術(shù)后麻醉用藥、限制補液，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、早期活動、拔除引流管。（3）阻斷應激性信號的傳導。目前已有不少研究指出，F(xiàn)TS理念在胃腸道手術(shù)患者中能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進患者早日康復，減少患者住院費用［2－3］。

2 FTS理念護理在胃腸腫瘤患者中的應用

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前心理護理麻醉、手術(shù)作為患者術(shù)前強烈的應激源可增加焦慮、抑郁情緒，導致內(nèi)分泌、神經(jīng)功能紊亂及行為異常，影響患者康復［4］。術(shù)前了解患者內(nèi)心感受，對其實施針對性護理干預，對促進患者術(shù)后康復具有重要的意義。Yu等［5］根據(jù)胃癌患者手術(shù)特點，采用醫(yī)學心理支持法即示范脫敏、認知干預、心理暗示法等對患者進行現(xiàn)身說法，從而消除患者焦慮、抑郁情緒，結(jié)果顯示患者心率、血壓均得以穩(wěn)定，患者術(shù)后快速康復。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病控制及治療對于老年胃腸腫瘤患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心功能不全及缺血性心肌病等。術(shù)前應充分評價患者心肺功能，并通過腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、輸血等措施調(diào)整各器官功能狀態(tài)，提高患者免疫水平及手術(shù)耐受性［6－7］。

2.1.3 腸道準備 FTS理念認為腸道腫瘤患者術(shù)前需接受腸道灌洗，而對于胃部腫瘤患者則不需行常規(guī)腸道準備，這樣可減少電解質(zhì)及液體丟失，可維持水分及電解質(zhì)平衡，并可減少術(shù)后吻合口瘺及腹腔內(nèi)感染的發(fā)生［8］。Boersema等［9］報道，對術(shù)前無結(jié)腸侵犯及胃潴留的患者術(shù)前1d給予半流質(zhì)食物，并于術(shù)前12h給予患者復方聚乙二醇電解質(zhì)散維持電解質(zhì)平衡，同時不對患者進行腸道灌洗。結(jié)果顯示，這種術(shù)前護理方法提高了患者舒適度，減少患者術(shù)后腸道積氣，且不會影響手術(shù)治療效果。

2.1.4 術(shù)前禁食時間的改變常規(guī)護理認為應于術(shù)前12h禁食，但目前相關(guān)研究指出，術(shù)前過早禁食、禁水會降低血糖水平，增加術(shù)后補液量，加重應激反應［10］。尤振兵等［11］術(shù)前通過口服或靜脈注射補充葡萄糖，降低了患者術(shù)后創(chuàng)傷所致的高胰島素血癥的發(fā)生率。Nanavati和Prabhakar［12］認為術(shù)前給予患者清流質(zhì)性食物，可有效預防患者術(shù)后高胰島血癥的發(fā)生。一般認為只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作就可以在術(shù)前2h才開始禁食、禁水［13］。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)中保溫術(shù)中低溫可增加復溫過程中應激反應的發(fā)生，損傷機體白細胞功能及凝血機制，增加心臟負擔［14］。術(shù)中對大量冷液體進行預熱，控制病房溫度，調(diào)控手術(shù)室人數(shù)，并采用棉被增加患者肢體及頭部保溫，可減少低溫對機體產(chǎn)生的應激反應，減少患者術(shù)中出血量，降低機體代謝分解及并發(fā)癥發(fā)生率［15］。

2.2.2 限制鹽分及液體輸入量大量的液體進入循環(huán)系統(tǒng)，加上術(shù)中過多失血，可加快血漿滲透壓下降速度從而導致腸壁水腫，腸內(nèi)液體積聚，影響術(shù)后胃腸道功能，增加腸道應激性潰瘍發(fā)生的風險［16］。因此巡回護士術(shù)中應嚴格限制液體的滴入速度，并與麻醉師及醫(yī)師根據(jù)患者情況管理好液體輸入量。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 有效的鎮(zhèn)痛術(shù)后有效降低患者疼痛感可改善血液供應及切口組織氧分壓，有助于患者身心康復。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不僅能有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，同時可促進患者盡早下床活動，改善胃腸道功能［17］。采用單一的止痛藥物難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，目前常用非甾類抗炎藥物聯(lián)合阿片類藥物對患者進行術(shù)后止痛。復合鎮(zhèn)痛可有效降低阿片類藥物的應用劑量，減少阿片類藥物使用的不良反應。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，其不僅能為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并能減輕胃腸應激反應，減少胃腸道腫瘤患者術(shù)后應用嗎啡受體拮抗劑而發(fā)生的惡心、嘔吐等反應［18］。

2.3.2 重視用氧良好的血氧供應可減少機體炎性反應及促進組織修復。術(shù)中及術(shù)后對患者加強氧氣支持，使血氧飽和度維持在95%～100%，可減少吸氧帶來的鼻咽部不適感，提高患者氧療的依從性［19］。近年提出的溫濕化氧療可避免冷空氣對呼吸道的刺激，提高患者吸氧舒適性，增加有效吸氧面積，提高氧氣利用率［20］。

2.3.3 鼻胃管及導尿管的應用傳統(tǒng)護理認為胃腸道腫瘤患者術(shù)后需行常規(guī)胃腸減壓［21］，而FTS理念認為不常規(guī)應用鼻胃管減壓可減輕患者術(shù)后不適。術(shù)后24h內(nèi)拔除患者鼻胃管及導尿管的好處如下：（1）減少引流管可增強患者術(shù)后康復信心，促進患者術(shù)后盡早下床活動；（2）根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)顯示，胃腸道腫瘤擇期手術(shù)患者可不常規(guī)行鼻胃管減壓，僅少數(shù)患者建議使用；（3）早期拔除鼻胃管及導尿管后可提高患者舒適感，使患者更愿意接受FTS理念，更好地配合治療。

2.3.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)研究指出，禁食時間超過48h可導致胃腸黏膜營養(yǎng)發(fā)生障礙，從而影響胃腸黏膜通透性［22］。朱小麗［23］提出術(shù)后營養(yǎng)不良可增加消化道腫瘤患者的應激反應，降低患者術(shù)后免疫功能，增加患者術(shù)后感染風險。術(shù)后早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有助于維持胃腸黏膜屏障功能，減少患者術(shù)后應激反應。其理論依據(jù)是腹腔手術(shù)后胃腸麻痹僅限于結(jié)腸及胃部，未行胃腸道干預的患者其小腸吸收及蠕動功能可在術(shù)后4～8h內(nèi)恢復正常，在術(shù)后6～12h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸功能的快速恢復。

2.3.5 盡早下床活動 FTS理念認為胃腸腫瘤患者術(shù)后24 h即可下床活動，盡早下床活動可加快胃腸道恢復，促使血液循環(huán)以減少并發(fā)癥的發(fā)生［24－25］。

2.3.6 心理護理患者術(shù)后心理問題由術(shù)前對手術(shù)的恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)閷πg(shù)后預后效果的擔心，因此術(shù)后需對患者進行針對性護理。研究指出，術(shù)后在患者清醒的情況下讓其咀嚼口香糖能有效減弱或抑制患者負性情緒，讓患者分散注意力，減輕術(shù)后對預后的過分擔心，讓患者能暫時放松心情［26］。同時咀嚼口香糖可有效改善長時間麻醉或禁食所致的口腔異味，提高患者口腔舒適度。

3 胃腸腫瘤手術(shù)中FTS應用存在的問題

3.1 FTS需要多學科團隊協(xié)作 FTS實施是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師及臨床護士組成的多學科團隊，目前關(guān)于FTS團隊的人員組成、管理、工作協(xié)同尚沒有統(tǒng)一的管理模式，還需要進一步探索。

3.2 FTS術(shù)前胃腸道準備 FTS理念要求患者術(shù)前6h進食固體食物，術(shù)前2h飲用糖水，但這段時間為患者休息時間，強行要求患者進食顯得不太科學。再加上患者術(shù)前均存在一定程度的緊張情緒，此時的胃腸功能與正常人不一樣，因此強行要求患者進食不利于患者康復，也會影響患者手術(shù)進行。因此可建議患者術(shù)前1d正常飲食，晚飯后至次日手術(shù)前2h根據(jù)自愿原則自行飲水，這樣既可不干擾患者休息，也使得護理更加人性化。

3.3 止痛藥物的應用時機目前鎮(zhèn)痛藥物的應用常在患者疼痛發(fā)生后，但近年相關(guān)研究指出，疼痛時給藥遠不如按時給藥的止痛效果理想。護理人員對疼痛藥物的應用時機也缺乏認知，因此建議臨床加強對護理人員疼痛護理?？浦R的培訓教育，提高護理人員對鎮(zhèn)痛藥物的認知水平。

3.4 鼻胃管及導尿管拔除后的管理 FTS理念提倡盡早拔除鼻胃管及導尿管，但鼻胃管拔除后患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹等胃腸應激反應。對這些癥狀輕重程度及其進展情況進行評估，對采取合適的處理措施具有重要的意義。但目前臨床缺乏有效的評估工具，因此日后還需進一步完善。

4 展望

FTS是基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)發(fā)展起來的，目前已在多個國家及地區(qū)中應用，結(jié)果表明FTS能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，并可降低術(shù)后應激反應，促進患者術(shù)后快速康復，縮短住院時間及降低住院費用。盡管FTS可促使患者術(shù)后快速恢復，但其主要應用在無嚴重基礎(chǔ)疾病，身體狀況較好的患者中，而對于重癥患者則不適合。此外，F(xiàn)TS理念盡管被廣泛應用于臨床護理工作中，但由于其涉及多科室醫(yī)護合作，在胃腸腫瘤護理工作中缺乏統(tǒng)一的標準，患者及其家屬對FTS理念認知水平不一，從而制約了其在臨床中的應用。因此，在日后工作中還需加強患者及醫(yī)護人員對FTS理念的學習及培訓，不斷更新觀念及技術(shù)，提高FTS在臨床上的應用效果。

［1］單葵順，鄧晨暉.快速康復外科理念在手術(shù)室護理中的應用［J］.廣東醫(yī)學，2014，35（4）：637－639.

［2］趙紫罡，王衛(wèi)，楊瑞，等.多學科合作模式及快速康復外科理念在胃腸道腫瘤圍術(shù)期中的應用研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（15）：1772－1774.

［3］劉俐敏，鄭映玲，劉曉燕，等.快速康復外科模式在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期護理中的應用［J］.國際護理學雜志，2010，29（2）：171－173.

［4］Li K，Li JP，Peng NH，et al.Fast－track improves post－operative nutrition and outcomes of colorectal surgery：a single－center prospective trial in China［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2014，23（1）：41－47.

［5］Yu Z，Zhuang CL，Ye XZ，et al.Fast－track surgery in gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and metaanalysis［J］.Langenbecks Arch Surg，2014，399（1）：85－92.

［6］謝正勇，程黎陽，張玉新，等.快速康復外科在胃癌手術(shù)中的應用［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（9）：1254－1256.

［7］朱松明.快速康復護理在胃腸外科中的應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：119－120.

［8］Ryska O，SerclováZ，AntoàF.Compliance with the procedures of modern perioperative care（Enhanced Recovery After Surgery）at surgery departments in the Czech Republic－results of a national survey［J］.Rozhl Chir，2013，92（8）：435－442.

［9］Boersema GS，van der Laan L，Wijsman JH.A close look at postoperative fluid management and electrolyte disorders after gastrointestinal surgery in a teaching hospital where patients are treated according to the ERAS protocol［J］.Surg Today，2013，23（2）：896－899.

［10］王偉，李洪明，羅立杰，等.快速康復理念在根治性全胃切除術(shù)中的臨床應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（9）：1487－1489.

［11］尤振兵，徐達夫，嵇建，等.快速康復外科理念在食管癌治療中的應用［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（6）：561－563.

［12］Nanavati AJ，Prabhakar S.A comparative study of fasttrack versus traditional peri－operative care protocols in gastrointestinal surgeries［J］.J Gastrointest Surg，2014，18（4）：757－767.

［13］Zhao G，Cao S，Cui J.Fast－track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer［J］.Support Care Cancer，2014，22（2）：351－358.

［14］李正榮，曹毅，揭志剛，等.快速康復外科在手輔助腹腔鏡胃腺癌根治術(shù)中的應用［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（2）：196－198.

［15］唐紅.快速康復外科理念在胃腸手術(shù)患者中的應用［J］.護理實踐與研究，2013，10（6）：28－29.

［16］陳麗，許勤，劉林，等.綜合干預促進胃腸道手術(shù)病人快速康復的效果觀察［J］.護理研究，2013，27（16）：1595－1596.

［17］Chen HJ，Li XJ，Li C，et al.Preliminary experience of fast－track surgery combined with laparoscopy－assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Gastrointest Surg，2012，16（10）：1830－1839.

［18］Yang D，He W，Zhang S，et al.Fast－track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma：randomized controlled clinical trial［J］.World J Surg，2012，36（8）：1874－1880.

［19］韓鴻彬，韓保衛(wèi)，李朝輝，等.快速康復外科在胃癌患者圍術(shù)期的臨床應用分析［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（21）：2514－2516.

［20］van Bree SH，Vlug MS，Bemelman WA，et al.Faster recovery of gastrointestinal transit after laparoscopy and fast－track care in patients undergoing colonic surgery［J］.Gastroenterology，2011，141（3）：872－880.

［21］談善軍，周鋒，陳啟儀，等.快速康復外科聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性和有效性的系統(tǒng)評價［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：974－980.

［22］宋開才，王云海，李濤，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期應用快速康復外科的系統(tǒng)評價［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1048－1052.

［23］朱小麗.快速康復護理干預在胃癌患者圍手術(shù)期的應用［J］.臨床護理雜志，2014，（1）：36－37.

［24］易淑明，鄭曉妮.快速康復外科對胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的作用［J］.中國老年學雜志，2013，33（2）：286－288.

［25］Dogan K，Kraaij L，Aarts EO，et al.Fast－Track Bariatric Surgery Improves Perioperative Care and Logistics Compared to Conventional Care［J］.Obes Surg，2014，4（7）：96.

［26］Bouras AF.Hospital discharge of elderly patients after surgery：fast－track recovery versus the need for convalescence［J］.J Visc Surg，2014，151（2）：89－90.