羅紀(jì)聰，袁發(fā)煥，梁莉（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037）

尿毒癥腦?。║E）也稱腎性腦病，是慢性腎功能衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由尿毒癥引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)、精神癥狀。UE 多出現(xiàn)在透析治療前，具有發(fā)病隱匿、病情危重、病死率高的特點，是腎內(nèi)科的危急重癥。本院收治的40例UE 患者經(jīng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），療效滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2009年8月至2013年8月收治的UE 患者40例，其中男19例，女21例；年齡14～72歲，平均40.05歲。均有慢性腎病史，其中慢性腎小球腎炎14例，慢性腎盂腎炎6例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎炎4例，藥物性腎損害3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。規(guī)律性血液透析（每周3次）24例，不規(guī)律性血液透析13例，未行血液透析3例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）患者確診為尿毒癥；（2）患者血液生化指標(biāo)無顯著改變或突然加重；（3）患者有明顯的神經(jīng)、精神癥狀，主要表現(xiàn)為早期的疲勞、乏力、記憶力減退、性格改變等，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)昏迷、肌肉痙攣、抽搐等癥狀；（4）排除其他引起神經(jīng)、精神癥狀的可能。排除有藥物中毒及精神疾病患者。患者均對本研究簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn)40例患者中，24例為癲癇大發(fā)作，均為陣發(fā)性發(fā)作，無持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)；9例為局灶性癲癇，發(fā)作表現(xiàn)為四肢和（或）頭頸部小抽搐，有短暫意識喪失；7例表現(xiàn)為抑郁、幻覺、妄想、思維紊亂、自殺行為、狂躁、傷人毀物等精神癥狀?；颊吣X電圖檢查結(jié)果均異常，多見額頂部占優(yōu)勢的高波幅慢波，均可見棘波、棘－慢波、尖－慢波或各種頻率范圍的發(fā)作性高波幅放電。

1.4 護理方法

1.4.1 神志觀察 UE患者早期無特異性表現(xiàn)，容易漏診，因此要多加巡視，注意觀察患者的生命體征、精神、性格、行為、意識和瞳孔的改變。判斷患者計算力和定向力的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)及時向醫(yī)生反饋。同時，注意深部肌腱反射及各種病理反射變化，并做神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)電生理檢查，以便與腦水腫、顱內(nèi)出血、高血壓腦病等鑒別［2］。

1.4.2 安全管理一旦發(fā)現(xiàn)UE 患者出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷、癲癇樣發(fā)作時，立即給予高流量吸氧以防腦缺氧。去枕平臥，松開衣領(lǐng)，并將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢。合理使用開口器和舌鉗，抽搐時在上、下臼齒處放入裹有紗布的壓舌板，以防咬傷舌頭。避免用力按壓肢體，防止外傷［3］。備好負(fù)壓吸引裝置，及時清除呼吸道分泌物，防窒息。遵醫(yī)囑酌情使用鎮(zhèn)靜劑。不可強行喂水、喂藥，以免引起窒息。移走身邊危險物，以免抽搐時造成自傷或他傷，加床擋，必要時使用約束帶［4］。防止管道脫出或非計劃性拔管，內(nèi)瘺側(cè)肢體的約束不可采取常規(guī)的約束方法，以免肢體長時間受壓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。條件允許可留一個家屬床旁陪護。做好病情記錄，記錄好抽搐持續(xù)時間、患者的表現(xiàn)、采取的措施及效果。

1.4.3 血液循環(huán)與呼吸觀察治療過程應(yīng)密切觀察循環(huán)管路的顏色變化，動靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊及小泡沫，動脈壓力、靜脈壓力是否正常。若動脈壓持續(xù)升高則提示灌流器內(nèi)阻力增加，若靜脈壓持續(xù)升高則提示濾網(wǎng)堵塞或血管內(nèi)凝血［5］，需及時處理，必要時更換濾器，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。充分、安全的抗凝是保證CRRT 質(zhì)量的關(guān)鍵。然而重癥患者常合并凝血機制異常，在治療中應(yīng)密切觀察患者的鼻腔、牙齦、尿液、消化道有無出血，治療完畢注意對穿刺點進行適當(dāng)壓迫，必要時用等量魚精蛋白中和肝素［6］。CRRT 時應(yīng)用大量置換液，操作全程嚴(yán)格遵循無菌操作原則。治療中觀察患者有無發(fā)熱、胸悶等癥狀，如果患者CRRT 過程中出現(xiàn)體溫升高，常考慮管路感染或原有感染灶在血液透析過程中經(jīng)血液循環(huán)出現(xiàn)播散。此時應(yīng)立即停止血透，拔出導(dǎo)管并進行管路細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗菌藥物治療。若出現(xiàn)胸悶等呼吸困難的癥狀，應(yīng)分析呼吸困難產(chǎn)生的原因，并采取相應(yīng)的處理措施。

1.4.4 基礎(chǔ)護理保持患者口腔、會陰、皮膚的清潔，勤換內(nèi)衣褲，注意環(huán)境衛(wèi)生，定時通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、限制人員探視。協(xié)助患者翻身，避免皮膚長時間受壓，預(yù)防褥瘡發(fā)生。尿素等代謝產(chǎn)物沉積所致的皮膚瘙癢，可用溫水清洗，切忌用手抓傷皮膚，防止感染。

1.4.5 指導(dǎo)合理飲食尿毒癥患者為慢性消耗性疾病，且發(fā)生抽搐時消耗大量體力，因此，必須保證患者的能量供應(yīng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。對于昏迷患者，可通過靜脈注射高能營養(yǎng)液或采用胃管鼻飼法提供維持生命所必需的能量，改善患者全身營養(yǎng)狀況。

1.4.6 心理護理 UE 患者均有不同程度的意識障礙，對于意識尚清醒的患者應(yīng)對疾病的診斷、治療及預(yù)后做耐心的解釋，以取得患者的配合［7］。護理人員應(yīng)積極與患者進行交流，了解患者的心理變化，對患者的疑問給予及時解答，穩(wěn)定患者情緒［8］。對合并意識障礙的患者，用通俗易懂的語言告知家屬UE的病因、癥狀、各項治療及護理的作用，以及注意事項，以取得家屬的配合，調(diào)動家庭和社會的力量給予患者支持。

2 結(jié)果

40例UE患者一經(jīng)確診即行連續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF），隔日1次，癥狀嚴(yán)重者每日1次，經(jīng)5～6次后均臨床緩解，治愈35例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，放棄治療1例。1例治療無效患者主要表現(xiàn)為煩躁、意識不清等精神癥狀，經(jīng)過11次CVVHDF及2周的血液透析，癥狀無緩解而自動出院。1例患者放棄治療，患者主要表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作，且發(fā)作頻繁，間隔時間短，患者因經(jīng)濟原因而放棄治療。

3 討論

UE早期表現(xiàn)為注意力不集中、嗜睡、失眠，隨后發(fā)生輕度行為異常、記憶力減退、判斷錯誤，伴有呃逆、抽搐、肌肉顫動或痙攣等神經(jīng)肌肉興奮癥狀，晚期表現(xiàn)為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯亂等精神癥狀，患者常失去保持固定姿勢的能力、出現(xiàn)肌陣攣、撲翼樣震顫和舞蹈征，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、木僵和昏迷。目前認(rèn)為有20余種毒性物質(zhì)與UE 發(fā)病有關(guān)，按其相對分子質(zhì)量大小可分為小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)和大分子物質(zhì)，其中中分子物質(zhì)被認(rèn)為在并發(fā)UE中起著主要作用［9］。

目前本院采用CRRT 治療UE，以清除毒素，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。在UE 患者的護理過程中，應(yīng)注意以下幾點：（1）密切觀察患者病情變化，及早發(fā)現(xiàn)異常并進行處理。（2）對有腦病征象或出現(xiàn)腦病表現(xiàn)的患者，床旁備齊開口器、舌鉗、紗布包裹的壓舌板、電筒、吸痰裝置、搶救藥品及物品、約束帶等，移走身邊危險物品，加床欄。（3）醫(yī)護人員之間有效配合，做到忙而不亂，有序救治。（4）CRRT 治療過程應(yīng)做到操作熟練，無菌操作，保護好透析通路，留置導(dǎo)管患者防止脫管或拔管，內(nèi)瘺患者防止脫針或內(nèi)瘺閉塞。（5）做好心理護理。在對尿毒癥腦病患者進行護理時，應(yīng)在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加強心理護理，從而有效改善護理質(zhì)量，保證臨床治療效果［10］。（6）健康指導(dǎo)。對于痊愈、準(zhǔn)備出院的患者，向患者及家屬進行全面的健康知識講解，使患者和家屬對該病的發(fā)病機制、癥狀、日常護理、注意事項有充分了解。指導(dǎo)家屬在患者癲癇發(fā)作時，讓患者平臥頭應(yīng)偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時用軟物置于口腔內(nèi)防止舌咬傷和窒息，如發(fā)作時間長，經(jīng)應(yīng)急處理后送醫(yī)院救治。限制患者日常生活中的活動場所，如禁止患者在高處、池塘邊、游泳池等場所逗留；外出時最好有人陪伴，禁止開車等［11］。囑患者定期門診復(fù)查，以保證對復(fù)發(fā)現(xiàn)象早發(fā)現(xiàn)、早治療，并為其提供UE 相關(guān)的資料［12］。對出院患者進行特別飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制水分和鹽的攝入，但不可盲目低鹽、戒鹽；避免使用腎毒性強的藥物。

綜上所述，全面的護理對CRRT 治療UE 患者有著重要的意義，是促進患者康復(fù)的重要保障。

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