李學如，戢德君，張紫寅△，唐建建，謝雪梅（.四川省眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 6000；.中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，沈陽 000）

顱內動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種常見腦血管疾病，首次發(fā)生破裂出血病死率高達42%，動脈瘤破裂時患者往往出現(xiàn)劇烈頭痛，嚴重者出現(xiàn)意識喪失和神經(jīng)功能障礙［1－2］。顱內動脈瘤發(fā)生再次破裂病死率非常高，所以積極處理動脈瘤是降低病死率的有效方式［3］。目前閉塞顱內動脈瘤的主要方式為顯微外科夾閉和血管內介入。隨著神經(jīng)介入技術及材料的進步，血管內介入以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等特點成為治療顱內動脈瘤的首選方式［4］。眉山市人民醫(yī)院采用血管內介入治療技術成功栓塞67例顱內動脈瘤患者，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年7月至2012年5月眉山市人民醫(yī)院行血管內介入的67例顱內動脈瘤患者病歷資料，其中男31例，女36例；年齡31～76歲，平均45.4歲。所有患者術前均行數(shù)字減影血管造影（MRA）檢查證實為顱內動脈瘤，67例患者共81枚動脈瘤，其中50例為單發(fā)動脈瘤，11例為2枚動脈瘤，5例為3枚動脈瘤，1例為5枚動脈瘤。窄頸動脈瘤69枚，寬頸動脈瘤12枚；小于3mm 的動脈瘤37枚，3～6mm 20枚，大于6mm 24枚。術前CT 檢查證實顱內有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者53例，10例患者未見顱內出血。53例顱內出血患者均有頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的臨床癥狀，其中23例嗜睡，15例昏睡，5例淺昏迷。10例未破裂動脈瘤中7例因長期頭痛行CTA 檢查被發(fā)現(xiàn)，2例因腦梗死行CTA 檢查被發(fā)現(xiàn)，1例長期頭暈行MRA 檢查被發(fā)現(xiàn)。67例動脈瘤Hunt－Hess分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級47例，Ⅲ級3例，Ⅳ級7例，Ⅴ級0例。采用支架輔助微彈簧圈栓塞9枚動脈瘤，球囊輔助微彈簧圈栓塞2枚動脈瘤，單純微彈簧圈栓塞63枚動脈瘤，7例行載瘤動脈的閉塞。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理（1）心理護理。神經(jīng)介入手術屬于新興的治療方法，再加上患者及家屬對治療方式不熟悉，擔心手術風險及治療效果，甚至擔心會留下偏癱、運動性失語、感覺性失語、長期臥床等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，且由于此類治療費用高，患者及其家庭承受著精神與經(jīng)濟的雙重負擔。因此，護理人員應細致、耐心地向患者及家屬講解手術方式及治療目的、優(yōu)勢，緩解患者緊張、恐懼，幫助患者樹立治愈疾病的信心。此外，由于動脈瘤手術風險較高，應積極、主動、反復地向家屬講明手術目的、術中及術后可能存在的風險及預期效果，以爭取患者家屬的同意及支持。（2）一般護理。顱內動脈瘤很容易發(fā)生再次破裂，若發(fā)生再次破裂出血，病死率將增加10%左右。因此，應避免誘發(fā)動脈瘤破裂的一切因素。在等待治療期間，患者應絕對臥床休息，保持病房環(huán)境安靜，減少親戚、朋友的探視，保持患者大小便通暢，囑咐患者不可用力解大小便，密切觀察血壓變化，保持血壓平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予患者擴血管和預防血管痙攣藥物，并保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入，以保持腦細胞充分供養(yǎng)。搖高床頭約15°以保證靜脈充分引流，降低顱內壓以減輕腦組織水腫。密切觀察患者生命體征、瞳孔變化、肢體活動及意識狀況，若患者術前突然出現(xiàn)劇烈頭痛、瞳孔散大、惡心嘔吐、意識障礙及局灶性定位體征，應考慮到顱內動脈瘤破裂出血的可能，及時通知醫(yī)生，做好急診手術的術前準備。

1.2.2 術中護理（1）幫助患者擺好體位，使用頭托固定患者頭部，囑患者造影過程中若有不適用言語告知醫(yī)護人員，不可輕易挪動頭部。準備好利多卡因、造影劑、聚維酮碘，協(xié)助鋪巾，嚴格遵守無菌操作，術中應多次檢查動脈加壓輸液袋，隨時觀察加壓袋壓力情況，使壓力保持在400mm Hg，注意更換輸液袋，防止空氣進入靜脈系統(tǒng)造成嚴重臨床后果。（2）術中應按照體質量給予低分子肝素鈉，首次劑量為2～3 mg／（kg·h），以后每隔1h減半給藥，記錄低分子肝素鈉注射時間及用量，隨時報告醫(yī)生。（3）由于介入室空間狹小，C 臂旁擺放麻醉機，應保持呼吸道通暢及吸痰裝置的正常工作，并隨時與麻醉醫(yī)師溝通、配合，對手術中出現(xiàn)煩躁不安的患者給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證手術過程中血壓平穩(wěn)，確保手術正常進行。（4）局麻下造影可能會造成導管相關機械性腦血管痙攣，造成患者局部動脈痙攣，引起劇烈頭痛，術中應持續(xù)給予尼莫地平泵入。此時應密切觀察患者瞳孔變化，警惕顱內動脈瘤再次破裂出血，若發(fā)現(xiàn)瞳孔散大，應及時報告麻醉師和手術醫(yī)生

1.2.3 術后護理（1）一般護理。將床頭搖高10～20°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。術后右側肢體制動6h，可在床上進行輕微翻身活動。若術后氣道分泌物多，應將患者頭部偏向一側，用吸痰管吸盡分泌物。每小時檢測血壓、脈搏、呼吸、血壓、體溫、瞳孔等變化情況，并做好記錄。對于高血壓患者，將血壓控制在基礎血壓的80%左右，以保持腦灌注，不能過分降低血壓，以防止血壓過低導致腦梗死。對于支架輔助彈簧圈栓塞的患者，術后3d應皮下注射低分子肝素鈉，每6h一次，每次0.4mL，并在3d后囑患者口服硫酸氫氯吡格雷，每日1次，每次75mg；阿司匹林每日1次，每次75 mg。（2）血管痙攣的護理。動脈瘤破裂后涌出的血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，刺激血管或血細胞產生多種血管收縮物，造成血管痙攣。護理上應使用尼莫地平持續(xù)靜脈泵入，以緩解腦血管痙攣，進而預防其可能引起的腦缺血。但此藥物可引起血壓下降，應密切觀察患者有無血壓急劇下降、心動過速、面色潮紅等不良反應的表現(xiàn)。（3）穿刺部位的護理。局部給予穿刺點動脈壓迫器壓迫止血，壓迫6h，每小時觀察穿刺部位有無滲血、腫脹等情況。部分患者多次穿刺股動脈，經(jīng)過全身肝素化，穿刺點易出血及形成皮下血腫，術后應密切觀察穿刺側足背動脈搏動情況，及時觀察下肢皮膚溫度是否正常，下肢是否有感覺障礙，并與對側肢體比較。若患側足背動脈較對側明顯減弱，同時伴下肢皮膚顏色發(fā)紺、下肢疼痛等，則提示穿刺點可能發(fā)生血腫壓迫動脈，應及時報告醫(yī)生并作相應處理。（4）健康教育。向患者及家屬告知血管內介入術后仍然存在再次出血的風險，并告知患者誘因，如情緒激動、用力大小便、過量飲酒、過度勞累、高膽固醇飲食、屏氣、用力咳嗽等，應限制重體力活動2～3周，防止微彈簧圈移位。囑咐患者3～6月后回院復查。

2 結果

2例患者在造影過程中發(fā)生動脈瘤破裂出血，5例患者在栓塞過程中動脈瘤破裂出血，經(jīng)中和肝素、填塞，術后持續(xù)腰穿引流預后良好。23例患者術中發(fā)生腦血管痙攣，給予罌粟堿動脈內注射后，痙攣完全緩解。11例患者發(fā)生穿刺點皮下血腫，經(jīng)局部熱敷、理療后，血腫在術后15d后完全消失。術后1例患者因與人爭執(zhí)發(fā)生動脈瘤再次破裂，經(jīng)緊急開顱手術，患者康復良好。

3 討論

顱內動脈瘤是指因顱內動脈異常改變引起的血管瘤樣突起，處理動脈瘤的兩大方式為開顱動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術［5］。隨著導管技術和介入材料的進步，血管內介入治療動脈瘤應用得越來越廣泛，其優(yōu)勢在于能夠自由控制釋放微彈簧圈，達到完全栓塞動脈瘤的目的，從根本上消除再次破裂的可能性，避免了開顱手術，從而增加了手術的安全性和有效性。

本研究中共有7例患者發(fā)生術中動脈瘤破裂出血，其中2例患者發(fā)生在造影過程中，5例患者發(fā)生在栓塞過程中。顱內動脈瘤造影過程中發(fā)生動脈瘤破裂可能原因為造影劑壓力過大、患者血壓波動過大、精神緊張、再次自發(fā)出血等。栓塞術中破裂出血的可能機制為微導管、微導絲、微彈簧圈刺破動脈瘤以及高壓注射造影劑誘發(fā)動脈瘤破裂。為了達到動脈瘤完全栓塞而使微彈簧圈過度栓塞也可能誘發(fā)動脈瘤術中破裂。相關文獻報道顯示，血管內介入術中發(fā)生動脈瘤破裂的概率為1.3%～8.0%，而發(fā)生的主要原因為動脈瘤被刺破［6－7］。本研究中，5例患者術中發(fā)生動脈瘤破裂，占7.5%，與以上文獻報道結果相似。

本研究中23例患者于術中出現(xiàn)腦血管痙攣，原因多為術中導管、導絲刺激血管引起，若不及時糾正，則可能發(fā)生術后腦梗死。術后患者不可情緒激動及用力大小便，本研究中1例患者因術后與人爭吵動脈瘤再次破裂出血，經(jīng)開顱手術，行血管夾閉后，病情轉歸良好。血管內介入手術處理顱內動脈瘤是一種精細的微創(chuàng)技術，對手術醫(yī)生、麻醉師、護士之間的配合要求非常高，若忽視手術中的任何一個細小環(huán)節(jié)都可能導致患者術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。因此，術前充分準備、術中嚴密監(jiān)測、術后密切觀察是保證手術成功的重要因素［8］。

綜上所述，護理人員對血管內介入治療顱內動脈瘤患者細致的術前、術中、術后護理對保證手術成功具有重要的意義。

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