譚佳容，劉麗（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 401420）

腦卒中是當(dāng)今危害人類生命健康最主要的疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年中國(guó)腦卒中的年發(fā)病數(shù)將是目前的3倍。吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率為25%～50%［1］。吞咽障礙可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎、窒息等，是導(dǎo)致腦卒中患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素之一［2］，增加了患者的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)提高腦卒中患者生活質(zhì)量，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，減少并發(fā)癥的發(fā)生是值得關(guān)注的問(wèn)題。為此，本科室從2012年11月至2013年12月對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行研究，在原有心理護(hù)理干預(yù)、摩擦干預(yù)、空吞咽訓(xùn)練、伸舌訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、喉上提訓(xùn)練、改變進(jìn)食姿勢(shì)、調(diào)整飲食等措施的基礎(chǔ)上，采用冰生理鹽水及冰凍生理鹽水棉簽刺激咽喉部進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，觀察吞咽功能恢復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2012年11月至2013年6月收治的腦卒中后吞咽障礙患者161例作為研究對(duì)象，均符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇神志清楚，聽力、理解力正常，能遵從吞咽伸舌訓(xùn)練的患者。按入院的時(shí)間順序分為治療組82例和對(duì)照組79例，治療組中男38例，女44例，年齡56～76歲。對(duì)照組中男40例，女39例，年齡55～77歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者基礎(chǔ)治療及護(hù)理方案相同，包括腦卒中一般藥物治療和常規(guī)護(hù)理，操作前取下活動(dòng)義齒，如患者喉部痰液較多，應(yīng)鼓勵(lì)患者深吸氣后用力咳嗽，及時(shí)清除咽喉部痰液和口腔內(nèi)唾液［2］。對(duì)照組采用張口訓(xùn)練、口唇包住鼓氣訓(xùn)練、伸舌訓(xùn)練、舌舔口角、圍繞牙齒打圈、發(fā)音等訓(xùn)練，被動(dòng)－主動(dòng)的頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、空咀嚼或嚼口香糖［3］、捏住喉結(jié)做空吞咽動(dòng)作、指導(dǎo)患者發(fā)音等康復(fù)護(hù)理。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用冰生理鹽水促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者的恢復(fù)?；颊呷∽换虬胱?，先用1～4℃冰生理鹽水做口腔護(hù)理，進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，鼓勵(lì)患者伸舌、卷舌，舔下唇、左右口角，舌圍繞牙齒打圈，上下牙齒空咀嚼10次。再用生理鹽水或冰凍棉簽（把包裝完好的棉簽剪開，向棉簽內(nèi)注入10～20mL 生理鹽水，把棉簽平鋪開后，浸濕棉簽棒棉花端，放置于冰箱冷凍室，放置3h以后棉簽上結(jié)成冰棒）觸及患者的后腭弓、軟腭、腭弓，咽后壁及舌后根等5個(gè)部位涂擦刺激［4］，每個(gè)部位涂擦10下。然后用另一支棉簽刺激咽喉部，誘發(fā)患者嘔吐反射，使舌被動(dòng)向外伸展，患者舌不能向外伸時(shí)，用壓舌板舌鉗牽拉協(xié)助舌運(yùn)動(dòng)，再囑患者做空吞咽動(dòng)作。以上過(guò)程為一輪，共做6輪，上下午各一次，康復(fù)刺激的時(shí)機(jī)選擇在空腹或餐后2h后進(jìn)行［5］。訓(xùn)練后休息10min，根據(jù)患者吞咽功能情況，給予冰生理鹽水，每口量從3～4mL開始囑其吞咽，根據(jù)患者情況掌握一口量，量過(guò)少，刺激強(qiáng)度不夠，不能誘發(fā)吞咽反射；量過(guò)多則造成口腔控制困難，從口角漏出或引發(fā)嗆咳。當(dāng)出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即扶患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸觯蛘驹诨颊弑澈?，將手臂繞過(guò)胸闊下雙手指交叉，對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的一股氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭，使誤吸的食物嗆出［6］。兩組患者均以每2周為評(píng)價(jià)療效的階段。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級(jí)（優(yōu)）能1次飲完30 mL常溫水，無(wú)嗆咳、停頓。Ⅱ級(jí)（良）分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓。Ⅲ級(jí)（中）能2次飲完但有嗆咳。Ⅳ級(jí)（可）即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳。Ⅴ級(jí)（差）屢屢嗆咳，難以全部飲完［7］。藤島一郎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水研究達(dá)到Ⅰ級(jí)或原來(lái)的基礎(chǔ)上提高3級(jí)，進(jìn)食量明顯增加，進(jìn)食時(shí)間明顯縮短為顯效。吞咽困難有所改善，飲水研究達(dá)到Ⅱ級(jí)或原來(lái)的基礎(chǔ)上提高2～3級(jí)，進(jìn)食量增加，進(jìn)食時(shí)間縮短為有效。吞咽功能無(wú)改善，飲水研究達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上，喝水嗆咳，須鼻飼管維持營(yíng)養(yǎng)為無(wú)效。

1.4 判斷方法患者入院后第2天由責(zé)任護(hù)士根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)完成情況對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行初步評(píng)估，通過(guò)治療與康復(fù)訓(xùn)練，2周后還是由同一責(zé)任護(hù)士根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者再次進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，以判斷患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后所達(dá)到的療效等級(jí)［9］?？傆行剩斤@效率＋有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2周后，治療組吞咽功能顯效34例，有效40例，無(wú)效8例，總效率90.2%；對(duì)照組顯效16例，有效38例，無(wú)效25例，總有效率68.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中患者給社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕者影響發(fā)音和營(yíng)養(yǎng)攝入，重者造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息。目前多數(shù)患者通過(guò)急性期住院治療后便出院，出院后護(hù)理由家屬完成，由于缺乏相關(guān)疾病知識(shí)和護(hù)理技能，容易導(dǎo)致患者窒息、胃管滑脫、吸入性肺炎等。如何提高腦卒中后吞咽障礙患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，減少留置胃管的時(shí)間，成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。采取護(hù)理措施干預(yù)腦卒中患者的吞咽功能，盡可能讓患者經(jīng)口進(jìn)食，使患者建立吞咽功能，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

正常吞咽過(guò)程分為口腔期、咽喉期、食管期3個(gè)階段?？谇黄谛枰嗉庀蛏线\(yùn)動(dòng)，舌體從前向后推送，食團(tuán)推向口腔后部，同時(shí)軟腭抬高，舌后部下降，舌根前移，食團(tuán)進(jìn)入咽部。咽喉期是高度自主的過(guò)程，咽喉部肌肉按照順序自主收縮，形成食物的通行通道；食管期是通過(guò)食管平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生蠕動(dòng)波把食團(tuán)推入胃內(nèi)。與吞咽有關(guān)的神經(jīng)又包括面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、頸髓1～4節(jié)段，腦卒中累及這些部位和結(jié)構(gòu)時(shí)，都可能出現(xiàn)吞咽困難。腦卒中引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，提高舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)和吞咽反射的靈活性［10］。

關(guān)于吞咽困難的訓(xùn)練包括張口訓(xùn)練、口唇包住鼓氣訓(xùn)練、伸舌訓(xùn)練、舌舔口角、圍繞牙齒打圈、發(fā)音等，被動(dòng)－主動(dòng)的頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、空咀嚼或嚼口香糖［4］、捏住喉結(jié)做空吞咽動(dòng)作、指導(dǎo)患者發(fā)音等康復(fù)護(hù)理。由于人體舌尖前部對(duì)咸味特別敏感，使用冰鹽水作口腔護(hù)理可刺激舌尖味蕾纖維和內(nèi)臟感覺(jué)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)，同時(shí)冷刺激吞咽神經(jīng)產(chǎn)生反射，使觸發(fā)反射區(qū)域變敏感，并通過(guò)舌部和喉部運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)吞咽反射弧恢復(fù)，防止咽部肌肉發(fā)生失用性萎縮，提高吞咽反射的功能，從而減輕吞咽困難癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療組吞咽功能顯效34例，有效40例，無(wú)效8例，總效率90.2%；對(duì)照組顯效16例，有效38例，無(wú)效25例，總有效率68.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)口腔護(hù)理刺激后吞咽功能狀況有明顯改善。綜上所述，用冰生理鹽水對(duì)腦卒中吞咽功能障礙進(jìn)行干預(yù)，可明顯改善吞咽困難程度，對(duì)恢復(fù)患者口腔進(jìn)食，提高患者生活質(zhì)量具有一定的意義。

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