劉 建 劉俊賓 王文珠 鄭衛(wèi)東

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272011)

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折并累及踝關(guān)節(jié)面，是常見的下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量沖擊損傷，如不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，極易引起關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致殘疾。脛骨遠(yuǎn)端骨折多同時(shí)伴有不同程度的軟組織損傷，由于血液循環(huán)較差，導(dǎo)致骨折治療后骨折不愈合的發(fā)生率較高。因此，Pilon骨折如處理不當(dāng)，可能造成較多并發(fā)癥。選自2008年3月至2013年10月我院共收治脛骨Pilon Ⅱ型和Ⅲ型有移位的骨折57例，均采用三維單側(cè)多功能外固定支架結(jié)合有限切開內(nèi)固定和植骨治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組57例脛骨Pilon Ⅱ型和Ⅲ型有移位的骨折，男35例，女22例，年齡16～59歲，平均36.5歲。根據(jù)Ruedi和Allgower分型[1]：Ⅱ型(關(guān)節(jié)面有移位但無粉碎的骨折)39例；Ⅲ型(累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折)18例。受傷原因：交通傷30例，高空墜落傷12例，重物砸傷9例，運(yùn)動(dòng)扭傷6例，合并股骨骨折6例，骨盆骨折13例，上肢骨折11例，跟骨骨折13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1閉合性骨折 共37例行跟骨牽引術(shù)，傷后至接受手術(shù)治療的時(shí)間為6～14d，平均7.5d。待軟組織腫脹消退后行外固定結(jié)合有限切開內(nèi)固定術(shù)，3例發(fā)生骨筋膜室綜合征者行深筋膜切開、VSD負(fù)壓持續(xù)引流術(shù)和跟骨牽引，二期行手術(shù)治療。

1.2.2開放性骨折 傷后8h內(nèi)行急診急診手術(shù)清創(chuàng)加超踝關(guān)節(jié)外固定支架治療(其中2例骨筋膜室綜合征急診深筋膜切開引流、VSD負(fù)壓持續(xù)引流術(shù))。二期視待患肢消腫后行手術(shù)治療。行硬膜外麻醉，下肢止血帶下控制出血，取平臥位，由小腿前外側(cè)入路顯露脛骨遠(yuǎn)端及外側(cè)。清理脛骨斷端瘢痕及周圍血腫，松解周圍軟組織糾正畸形恢復(fù)對位和對線，可打開踝關(guān)節(jié)囊暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下調(diào)整關(guān)節(jié)面平整。如復(fù)位困難可使用克氏針調(diào)整協(xié)助復(fù)位固定關(guān)節(jié)面，在C型臂X線機(jī)透視下注意整復(fù)踝穴關(guān)節(jié)面，取自體髂骨或者使用異體骨在骨斷端和骨缺損區(qū)域充分植骨。小腿內(nèi)側(cè)選用踝關(guān)節(jié)外固定架固定。踝關(guān)節(jié)外固定架的遠(yuǎn)端螺釘固定在距骨頸和跟骨，用克氏針在透視下定位選準(zhǔn)距骨頸中心的位置，垂直插入螺釘套筒及鉆頭套筒，3.2 mm鉆頭鉆孔，骨皮質(zhì)堅(jiān)硬的患者，近側(cè)骨皮質(zhì)可用4.8 mm鉆頭擴(kuò)孔，插入適當(dāng)?shù)穆葆?，使用踝關(guān)節(jié)專用模板，確定跟骨螺釘?shù)奈恢?，同樣方法插入跟骨螺釘。隨繼安放支架主體，在脛骨上相應(yīng)的部位插入螺釘。通過加壓—牽引器調(diào)整，進(jìn)一步糾正畸形恢復(fù)力線并使脛骨斷端穩(wěn)定。

術(shù)后7d內(nèi)為急性炎癥期，患者臥床抬高下肢已于消腫，可行趾間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，或者行下肢直腿抬高練習(xí)。7d以后放松踝關(guān)節(jié)鎖定螺栓，使踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行屈伸功能鍛煉。術(shù)后隨診拍片，臨床證實(shí)骨折愈合后進(jìn)行性負(fù)重。

1．3 術(shù)后處理

外固定架釘?shù)佬芯凭綽id治療。皮膚壞死患者行VSD負(fù)壓引流待創(chuàng)面肉芽生長良好后再行植皮。術(shù)后第1天即開始行下肢功能的部分鍛煉，可行足趾身軀活動(dòng)、屈伸膝關(guān)節(jié)、直腿抬高練習(xí)等；術(shù)后4周攝X線片，定時(shí)調(diào)整遠(yuǎn)側(cè)萬向固定夾，調(diào)整踝關(guān)節(jié)屈曲角度；骨折線模糊時(shí)骨折生長良好，X線片示下肢力線無偏移，可拆除外固定支架行關(guān)節(jié)練習(xí)，行拄雙拐下床活動(dòng)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者可行踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉注射液治療，每周1次，每次2ml，5周1個(gè)療程，每年2～3療程。

1．4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分[2]優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，無壓痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫脹，局部壓痛，行走步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度可達(dá)正常的75%；可：65～86分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)功能部分受限，活動(dòng)度為正常的50%，步態(tài)正常，需服用非甾體類抗炎藥(NSAID)對癥止痛支持治療；差：<65分，行走或靜息疼痛，活動(dòng)度為正常的50%，科技跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹明顯。

Pilon骨折復(fù)位的Burwell-Charnley放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)(內(nèi)外踝無側(cè)方移位和成角畸形，軸向分離或嵌插<2mm，后踝向近側(cè)移位<2mm，距骨無偏移)；良(內(nèi)外踝無側(cè)方移位和成角畸形，外踝前后移位在2～5mm，后踝向近側(cè)移位2～5mm，距骨無偏移)；差(內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，外踝向后移位大于5mm或后踝移位大于5mm，距骨有移位)。

2 結(jié)果

57例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月(平均15個(gè)月)，骨折臨床愈合時(shí)間12～20周(平均18周)。4例傷口感染換藥處理均愈合，3例皮膚壞死二期植皮均存活，創(chuàng)面愈合。4例發(fā)生骨筋膜綜合征行急診深筋膜切開減壓引流、人工皮負(fù)壓持續(xù)引流術(shù)，術(shù)后第2～3周軟組織條件好轉(zhuǎn)二期閉合創(chuàng)面或植皮均愈合，2例外固定架針道感染，術(shù)后9個(gè)月骨折愈合，拆除外固定架。5例踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，但未見骨不連或畸形愈合。

踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分：優(yōu)45例，良10例，差2例。Burwell-Charnley放射學(xué)評分：優(yōu)45例，其中Ⅱ型39例，Ⅲ型6例；良10例，均為Ⅲ型；差2例為Ⅲ型。

3 討論

目前，對于軟組織損傷較重的、骨折類型Ruedi和Allgower分型Ⅱ型或Ⅲ型的Pilon骨折及開放性Pilon骨折多選擇外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療[4]，臨床效果明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定物外露及骨折不愈和概率明顯減少，它應(yīng)作為治療嚴(yán)重Pilon骨折的最佳治療方案[5]。而嚴(yán)重的Pilon骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定治療并發(fā)癥可達(dá)35%～40%[6]，不良反應(yīng)包括骨外露、刀口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定物外露、畸形愈合、骨折延遲愈合甚至不愈合及骨髓炎。近年來有提倡行分階段轉(zhuǎn)換延期手術(shù)治療方法[4]，即在保護(hù)好軟組織的前提下再行有限切開內(nèi)固定合并外固定架治療。

本文結(jié)果顯示，使用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折治療效果良好，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到96.5%(其中優(yōu)45例，良10例)，皮膚壞死率為5%(3例出現(xiàn)皮膚壞死，術(shù)后二期植皮均存活，創(chuàng)面愈合)，未出現(xiàn)骨折不愈合病人。Babis等認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定治療III型Pilon骨折時(shí)滿意度僅為40%～45%，因此認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定只適用于低能量損傷的骨折。Egol等[7]認(rèn)為切復(fù)內(nèi)固定整復(fù)關(guān)節(jié)面，干骺端植骨，為功能恢復(fù)提供前提，同時(shí)用鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，高能量損傷應(yīng)用切復(fù)內(nèi)固定治療時(shí)，雖然存在較多并發(fā)癥，但是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在損傷后10～14d，術(shù)中采用軟組織無創(chuàng)技術(shù)，也能獲得較好的遠(yuǎn)期療效。Kalenderer等[8]報(bào)道應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療18例Pilon骨折，其中3例I型骨折，9例II型骨折，6例III型骨折，其中5例為開放性骨折，平均隨訪54個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)66%。

根據(jù)踝關(guān)節(jié)主觀評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，李超[9]采用切開復(fù)位內(nèi)固定及超踝外固定架兩種方法治療Ⅲ型Pilon骨折21例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組9例優(yōu)良率為44.4%，而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療組12例優(yōu)良率為75%。本文采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療后優(yōu)良率為96.4%。羅從風(fēng)等[10]采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Piton骨折19例，Burwell-Charnley放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后有16例獲得優(yōu)良關(guān)節(jié)面復(fù)位(84.2%)。本文手術(shù)治療優(yōu)良率達(dá)96.5%?？梢娛褂帽疚姆椒ㄖ委烶ilon骨折有明顯優(yōu)勢。

行有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定架手術(shù)方法治療對骨折端血供破壞小，對軟組織損傷小，可盡量少的剝離骨膜，減少內(nèi)置物數(shù)量。對于脛骨遠(yuǎn)端粉碎壓縮明顯、力線偏移的Pilon骨折，可提供力學(xué)穩(wěn)定性，缺損區(qū)充分植骨防止關(guān)節(jié)面塌陷，避免骨折畸形愈合和下肢力線成角，對于保護(hù)下肢軟組織及預(yù)防皮膚壞死及內(nèi)固定物外露可達(dá)到良好的療效。

[1] Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，1979，1：105-110.

[2] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint surg(Am)，1979，61：964-875.

[3] Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].Bone Joint Surf(Br)，1965，47：634-660.

[4] 顧衛(wèi)東，劉錦波，劉瑞平，等.Hoffmann Ⅱ外固定支架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療Pilon骨折初步探討[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，21(1):93-94.

[5] Sirkin M，Sanders R.The treatment of pilon fracture[J].Orthop Clin North Am，2001，32(1)：91-102.

[6] koulouvaris P，Stafylas K，Mitsionis G，et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(5)：313-320.

[7] Egol KA,Wolinsky P,Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J].Foot Ankle Clin，2000,5:873-885.

[8] Kalenderer O,Gunes O,Ozcalabi IT,et al.Clinical results of tibial pilon fractures treated by open reduction and internal fixation[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2003,37:133-137.

[9] 李超．嚴(yán)重Pi lon骨折的治療方法探討[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(11)：743-745.

[10] 羅從風(fēng)，曾炳芳．Pilon骨折的治療[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(3)：230-235.