姜承瑞 趙建宏

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011)

布氏桿菌病是由布魯氏桿菌引起的人畜共患性疾病,可引起發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛伴肝脾、淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)[1]。近年來,布氏桿菌病的不典型病例明顯增多,其臨床表現(xiàn)也日益多樣化?，F(xiàn)將2013年我科收治的3例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患者均為男性，病史30～90d，2例有牛羊接觸史,1例無牛羊接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例患者均有發(fā)熱。1例以頸肩部疼痛伴發(fā)熱為首發(fā)癥狀,后出現(xiàn)睪丸疼痛、腫脹,體溫在37.2℃左右。查體未見明顯陽性體征,從事牛羊屠宰工作。1例以腰背部疼痛伴發(fā)熱為首發(fā)癥狀,多傍晚發(fā)熱,最高體溫達(dá)40℃,發(fā)熱時伴畏冷、寒戰(zhàn),有明顯盜汗；腰痛明顯,彎腰、翻身受限,無放射痛,經(jīng)常夜間痛醒，無牛羊接觸史。查體：T10-12、腰椎棘突壓痛，右“4”字試驗(+)。1例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,無關(guān)節(jié)肌肉疼痛,最高體溫達(dá)38℃,發(fā)熱無規(guī)律性。查體未見明顯陽性體征。

1.3 實驗室檢查

3例布氏桿菌試管凝集實驗均(+),血沉、CRP均升高；發(fā)熱2項(EB病毒、柯薩奇病毒)、呼吸4項(肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒)、抗核抗體譜、降鈣素原、肺部CT、腹部B超均無異常；PPD試驗、HLA-B27均(-)。頸肩部疼痛伴發(fā)熱者泌尿系及生殖系B超未見明顯異常；骶髂關(guān)節(jié)CT無異常；1例血培養(yǎng)示馬耳他布魯菌。1例腰背部疼痛伴發(fā)熱者，腰椎CT示：腰椎及椎間盤退行性病變,L4/5、L5/S1椎間盤突出；腰椎MRI示：T11、12及鄰近軟組織異常信號,感染性病變待排,胸椎腰椎退行性變并L4～S1椎間盤突出；骶髂關(guān)節(jié)CT:雙骶髂關(guān)節(jié)炎；全身骨掃描:T11-12椎骨代謝增高,符合炎性病變。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

1例予多西環(huán)素、鏈霉素治療,頸肩部、睪丸疼痛消失,體溫正常；1例予多西環(huán)素、鏈霉素及頭孢三嗪治療,體溫正常,腰痛消失。1例予多西環(huán)素、利福平治療,體溫正常。3月后隨訪無一例復(fù)發(fā)。

2 討論

布氏桿菌病是布魯菌屬細(xì)菌侵入機(jī)體所引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性人畜共患傳染性疾病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)炎、口干口渴、食欲減退、頭痛、流產(chǎn)、睪丸炎、腱鞘炎,也可合并腦膜炎、血管炎及脊柱炎等,發(fā)熱多為波浪熱，也稱波狀熱，午后或夜間熱,也可呈不規(guī)則熱[2]。受累系統(tǒng)不同臨床表現(xiàn)各異。本病主要為接觸傳播,主要易患者為畜牧場或屠宰場工人。也可經(jīng)皮膚黏膜接觸、呼吸道和消化道傳播。Wyat[3]和Gor等[4]報道人與人之間可通過性傳播及母乳傳播。但臨床上發(fā)現(xiàn)有些患者無明顯接觸史,也可發(fā)病。確診依據(jù)為免疫學(xué)檢查陽性和(或)分離到布魯氏菌。治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥,常用藥物為四環(huán)素類、利福平。

診療體會:1)布氏桿菌感染,多數(shù)有明確的牲畜接觸史,有些布氏桿菌病患者并無明確牲畜接觸史。本文3例布氏桿菌感染患者，其中2例有明確接觸史。Makis[5]曾報道1例2.5月大女孩,無飲用污染奶制品史、不潔餐具病史、皮膚黏膜接觸史,而感染布氏桿菌。王勤英等[6]報道病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠,可以通過呼吸道進(jìn)入人體發(fā)病,臨床應(yīng)引起注意。2)發(fā)熱不一定都是波狀熱,有些患者可出現(xiàn)間斷發(fā)熱,間隔時間可長達(dá)半月或數(shù)月，加之抗生素的濫用及菌體本身的變異,致使波狀熱特征不典型,使臨床醫(yī)生易于忽視。當(dāng)某一癥狀和體征突出,如表現(xiàn)為周身肌肉酸痛、咳嗽、咽喉痛、頭痛、乏力等則易誤診為上感。3)布氏桿菌感染引起的睪丸腫痛,極易被誤認(rèn)為泌尿系感染,單純抗感染治療無效后,需排除布氏桿菌病的可能。4)本文1例感染患者關(guān)節(jié)痛累及腰骶部,出現(xiàn)脊柱僵硬,活動受限,極易被誤診為脊柱關(guān)節(jié)病。因此,風(fēng)濕科醫(yī)生如遇到非炎性腰背痛患者,伴或不伴發(fā)熱,應(yīng)考慮布氏桿菌病的可能性,應(yīng)及時進(jìn)行布氏桿菌血清凝集試驗和血培養(yǎng)檢查,以做到早期診斷、早期治療。

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