★ 范德輝

(廣東省第二中醫(yī)院 廣東 廣州 510095)

頸椎椎間盤間盤退行性改變，造成周圍的神經(jīng)根、椎動脈、脊髓、交感神經(jīng)等組織受到刺激或受壓，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀稱之為頸椎病。隨著社會的向前發(fā)展，人們更多的是從事腦力勞動，長期的埋頭工作、高度的精神緊張及戶外運動的減少等導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢。中醫(yī)沒有明確的“頸椎病”病名，常將它歸為“痹證”、“肩部痛”、“眩暈”、“項強”等范疇。盧桂梅教授從事臨床、科研、教學(xué)工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨證思路清晰、活躍，尤善于治療各類頸肩腰腿痛等疑難雜癥。筆者有幸跟隨盧老師學(xué)習(xí)，對其治療頸椎病的醫(yī)案進行整理歸納，總結(jié)其辨證思路和用藥特色如下。

1 病因病機認識

1.1 肝腎不足，頸椎病發(fā)病之本 頸椎病屬中醫(yī)學(xué)的“痹癥”、“肩部痛”等范疇，自古以來多認為肝腎虧虛為本病發(fā)病的根本，如《素問·至真要大論》說:“陰痹者,腰脊頭項痛,時眩……病本于腎”，認為痹癥的發(fā)病基礎(chǔ)為肝腎不足；同時《中風(fēng)歷節(jié)病脈證》曰：“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”，認為肝腎不足導(dǎo)致痹癥的發(fā)生?！峨s病源流犀濁》又說：“腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已。”盧老師認為：腎藏精,主骨，肝藏血，主筋，利關(guān)節(jié)，并且《素問·金匱真言論》言:“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項”，認為俞是人體氣血出入的地方，出則與天地相通，入則與臟腑相連，同時《靈樞·經(jīng)脈》中言:“三焦手少陽之脈……出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后……循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后”，少陽三焦經(jīng)、少陽膽經(jīng)循行均經(jīng)過頸項及肩背部，少陽與厥陰相表里，故肝病亦可引起少陽經(jīng)的病變。肝腎同源，肝虛則不能滋潤筋脈，腎虛則不能生髓，髓海不足，水不涵木，肝陽偏亢，上擾清空，故見頭暈、目眩等癥。同時《素問·經(jīng)脈別論》指出:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！逼⒅魅?，肝主疏泄，能夠疏通、暢達全身氣血，促進脾胃之氣升降及精血津液的運行輸布，可見肝與人體五臟六腑相關(guān)，而頸椎病的發(fā)生亦涉及到人體的氣血津液、筋肉皮骨。故盧老師認為肝虛則筋骨失養(yǎng)，肝虛則脾胃氣血生化失常，少陽經(jīng)脈得不到濡養(yǎng),而導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生，因此，治療頸椎病以治肝為主。

1.2 風(fēng)、寒、濕、熱、瘀，頸椎病發(fā)病之標(biāo) 《素問·至真要大論》言:“諸痙項強,皆屬于濕”，“濕淫所勝……病沖頭痛,目似脫,項似拔”；《素問·痹論》亦曰:“風(fēng)寒濕邪流于筋骨,則疼痛難已”；《金匱要略》云：“脈者，人之正氣正血所行之道路也，雜錯于邪風(fēng)、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯.....”，故大多醫(yī)家認為由于頸項部感受風(fēng)寒濕邪,導(dǎo)致局部氣血運行受阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，而導(dǎo)致痹癥的發(fā)生。盧老師認為：或長期伏案工作，或久居濕冷之地，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，或涉水冒雨、濕衣裹身，皆可令衛(wèi)表不固，營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪外襲，且廣州地處嶺南，多濕多熱，邪氣易從寒化熱，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)氣血運行失常，日久成瘀，導(dǎo)致頸項疼痛、頭暈、頭痛、上肢麻木等癥的發(fā)生，且瘀血久滯與濕熱相搏結(jié)，故此病多纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)。同時《證治準(zhǔn)繩》亦言:“頸項強急之證,多由邪客三陽經(jīng)也,寒搏則筋急,風(fēng)搏則筋弛,左多屬血,右多屬痰”。結(jié)合痹癥發(fā)病的機理及病人所處的地理環(huán)境，故盧老師認為，頸椎病的發(fā)生主要外因為風(fēng)、濕、熱、瘀為主，但亦不可忽略寒、痰等病理因素。

2 臨床辨證施治

2.1 整體觀念 在中國傳統(tǒng)文化中，儒家學(xué)說很早就提出了“以類合之，天人一也”的思想，《靈樞》亦云:“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，自古以來，天人相應(yīng)，天人合一的思想就根植于中醫(yī)文化之中。盧老師認為:中醫(yī)整體觀念應(yīng)包含兩個方面：(1)天人一體觀，天與人于形體上、情感上、規(guī)律上相合，如天有陰晴風(fēng)雨，人有喜怒哀樂。四時氣候變化，晝夜晨昏變更，地方氣候、風(fēng)土人情，社會文化環(huán)境，人際交往都會影響人的健康。廣州多濕多熱，邪氣極易與濕熱相混雜而纏綿難除，故盧老師臨床多注重清熱祛濕，如常用菊花、鉤藤、黃芩、梔子、廣藿香等清熱除濕，即使患者熱象不明顯，盧老師亦遵《內(nèi)經(jīng)》治未病思想而加入少許清熱祛濕之品而防治邪從熱化，而很少應(yīng)用附子、肉桂、干姜等大熱之品。其次，廣州生活節(jié)奏緊張，飲食清淡但不失營養(yǎng)，故本地人多以氣郁為主，主張疏肝理氣、輕補慎補，因風(fēng)藥能疏肝，故多用蒺藜、柴胡、郁金、鉤藤等疏肝理氣，山藥、茯苓、麥冬等輕補，而少用人參、黃芪等；(2)五臟六腑一體觀。人體是一個統(tǒng)一的整體，構(gòu)成人體的各個器官之間有著緊密的聯(lián)系，通過氣血、津液、經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，因此，不論是生理上還是病理上都互相作用、互相影響。盧老師臨床治療頸椎病患者時，常仔細詢問患者飲食、睡眠、二便等，以辨明患者的陰陽、虛實。盧老師亦注重李東垣“脾胃為后天之本”的見解，認為濕熱之邪多由脾胃而生，易于藏于飲食、二便等有形之物之內(nèi)，故臨床多用砂仁、木香、茯苓、薏苡仁、麥芽等健脾消食，厚樸、枳實、火麻仁、瓜蔞子、蘆薈等通便，車前草、茵陳等利尿祛濕。

2.2 善于臨證施治 自張仲景創(chuàng)立辨證論治體系以來，歷代醫(yī)家無不重視四診合參，然仲景于《傷寒雜病論》中亦明確以“病脈證并治”或者“病脈證治”言之，清晰地突出“病”、“證”、“脈”、“治”四個方面，“病”既疾病，“證”既證型病機?？梢姡倬皬娬{(diào)辨證論治應(yīng)“辨病”與“辨證”結(jié)合。盧老師亦強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，盧老師認為：只有將人、病、證三者緊密相結(jié)合，才能做到治病不光是簡單治療疾病，而是以人為主，因人不同采用相應(yīng)的治病方法。盧老師認為頸椎病是以肝郁為主，風(fēng)濕熱與瘀血互結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通為標(biāo)的病因病機，故結(jié)合其40余年臨床經(jīng)驗，以天麻鉤藤飲與溫膽湯化裁為基礎(chǔ)方：鉤藤、法夏、郁金、延胡索、寬筋藤、菊花、黃芩、蒺藜，再根據(jù)患者的不同證型和癥狀而加減變化。方中鉤藤、菊花、蒺藜可清熱祛風(fēng)，黃芩、法夏可清熱祛濕，郁金、延胡索可疏肝理氣活血，基礎(chǔ)方已顧護頸椎病發(fā)病的基本病因病機。加減變化方面，如肝腎不足者加桑寄生、牛大力等補肝腎，濕熱明顯者加千金拔、茵陳等清利濕熱，瘀血明顯者加川芎、丹參等活血化瘀，其次再根據(jù)患者的不同癥狀再對其突出者加減處理，如頭暈者加蔓荊子、廣藿香等清熱祛濕，頭痛者加蔓荊子、川芎清熱疏風(fēng)，失眠者加夜交藤、遠志等安神，大便秘結(jié)者加火麻仁、枳實通便，頸項僵硬明顯者加葛根、桑枝等疏筋通絡(luò)。可見，盧老師對頸椎病病因病機認識的深刻，善于臨證處方，因法出方，以不便應(yīng)萬變，理法方藥始終一致。

2.3 注重道地藥材的應(yīng)用 《本草經(jīng)集注》曰:“諸藥所生，皆有境界……江東以來，小小雜藥，多出近道，氣力性理不及本邦……豈得相似?所以療病不及往人，亦當(dāng)緣此”。明確地指出藥物生長有自身的獨特環(huán)境，才能賦予藥物特有的氣力功效，一旦離開了這樣的環(huán)境，藥物的功效必然大打折扣，用來治病，則療效自然不理想。盧師亦注重道地藥材的應(yīng)用，如祛濕常用廣藿香、千金拔，補肝腎常有懷牛膝、牛大力，清肝明目常用懷菊花等。

3 典型病例

張某，女，57歲，2013年9月13日就診，主訴：反復(fù)頸項疼痛伴雙上肢麻木2年余，加重1周?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)頸項部疼痛不適，伴雙上肢麻木，無頭暈、頭痛，無眼花耳鳴，曾于廣州市多家醫(yī)院進行針灸、推拿治療，癥狀可以減輕，病情反復(fù)發(fā)作，1周前，患者頸項疼痛及雙上肢麻木加重，曾于我院針灸康復(fù)科予針灸治療，病情未見緩解，經(jīng)人介紹，遂到名醫(yī)特診室就診，癥見：神情焦慮急躁，頸項僵硬酸痛不適，上肢麻木，無頭暈、頭痛，腰背酸痛，沉著感明顯，口干口苦，飲食可，小便黃，大便稍稀，睡眠差，舌暗紅，苔厚膩微黃，脈弦滑數(shù)。查體：頸椎活動受限，局部壓痛明顯，叩頂試驗(-)，雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+)。輔助檢查：我院頸椎DR示：頸椎生理曲度變直，骨質(zhì)增生，頸5/6、6/7椎間隙變窄。診斷：痹癥證型：濕熱與痰瘀互結(jié)。治法：清利濕熱，活血通絡(luò)。處方：菊花、蒺藜、梔子、黃芩、郁金、鉤藤、法夏、茵陳、廣藿香各12g，薏苡仁、千金拔、寬筋藤、夜交藤、桑枝各30g，甘草6g，7劑，每日1劑，水煎服。9月20日，二診，頸項疼痛明顯減輕，腰背仍見酸痛，舌暗紅，苔薄微黃，脈弦滑稍弱，處方：原方去梔子、黃芩、茵陳，加入葛根、桑寄生、延胡索各30g，再服7劑，9月27日，三診，頸項疼痛及上肢麻木基本緩解，唯腰背酸痛緩解不明顯，舌紅，苔薄稍黃，脈弦無力，原方去千金拔、延胡索、廣藿香，加入白芍、牛大力各30g，懷牛膝15g，再服7劑后而愈。

4 討論

盧老師特別注重“三因制宜”的學(xué)術(shù)思想，所謂一方水土養(yǎng)一方人，從盧老師治療眩暈[1]注重祛痰利濕、疏肝祛風(fēng)，治療坐骨神經(jīng)痛[2]以祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)為主，治療偏頭痛[3]多以清肝疏肝祛風(fēng)為主，可見，廣州多濕多熱的思想始終貫徹于盧老師的用藥處方當(dāng)中。盧老師認為，頸椎病多歸屬于中醫(yī)“痹癥”、“眩暈”、“肩背痛”等的范疇，在病因病機認識上，吸收了歷代醫(yī)家對痹癥多由風(fēng)寒濕的認識，同時結(jié)合中醫(yī)“三因制宜”的思想，廣州多濕多熱，生活節(jié)奏緊張，常發(fā)抑郁，且風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等病理因素互相影響，并根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出肝郁及風(fēng)濕熱瘀為主的病因病機。在臨床辨證方面，又能夠根據(jù)患者的體質(zhì)、癥狀、舌、脈等靈活變通，在顧護肝郁及風(fēng)濕熱瘀的基礎(chǔ)上，又能結(jié)合患者實質(zhì)情況而不忘寒、虛等不同的病理表現(xiàn)。在用藥方面，重視藥材質(zhì)地及質(zhì)量，靈活加減變化，且用藥多傾向于平價、低廉，既能夠解除病人疾苦，又能夠減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，其仁心仁術(shù)、大醫(yī)精誠的思想值得每位醫(yī)護人員學(xué)習(xí)。盧老師治療頸椎病從病因病機的認識，到立法處方，無不貫徹著中醫(yī)整體觀念和辨證論治的學(xué)術(shù)思想，其除治療頸椎病外，治療內(nèi)、外、婦、兒等各類雜病都有其獨到之處，需進一步總結(jié)學(xué)習(xí)。

[1]盧桂梅.祛痰熄風(fēng)法治療腦性眩暈120例[J].新中醫(yī),1999,31(5):29-30.

[2]盧桂梅.芍甘五藤湯治療坐骨神經(jīng)痛52例[J].新中醫(yī),1994(12):34-35.

[3]黃年斌.盧桂梅教授從肝論治血管神經(jīng)性頭痛經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志,2012,28(1):25-26.