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(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000)

近年來(lái)，高齡食管癌患者的就診率增加，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)高齡高位食管癌的手術(shù)治療亦取得良好療效。2007年9月至2012年8月我院對(duì)68例70歲以上頸段及胸上段食管癌患者采取了經(jīng)左胸、左頸二切口食管癌切除局部淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部吻合的外科手術(shù)方式，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者68例，男43例，女25例，年齡71～84歲。術(shù)前經(jīng)病理診斷均為鱗癌，上消化道鋇餐顯示病變長(zhǎng)度在3～5 cm，頸胸部CT增強(qiáng)掃描未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且提示能手術(shù)切除病變。胸上段食管癌57例、頸段食管癌11例。本組68例患者術(shù)前有3例合并糖尿病，5例高血壓，2例心臟疾病，9例慢支炎肺氣腫。

1.2 手術(shù)方法

全麻，右側(cè)臥位，頸部墊高且傾斜，頸、胸部皮膚消毒，經(jīng)左胸第五肋間隙后外側(cè)切口進(jìn)胸游離食管并清掃淋巴結(jié)，常規(guī)切開(kāi)膈肌游離胃并清掃腹部引流區(qū)淋巴結(jié)，左頸部胸鎖乳突肌前切口切斷食管并清掃食管頸部引流淋巴結(jié)，常規(guī)雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管，經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床于頸部以一次性機(jī)械吻合器(WGWB-20號(hào)強(qiáng)生吻合器SDH 21號(hào))行食管胃端側(cè)吻合，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)行吻合口周?chē)庸贪?。術(shù)畢常規(guī)經(jīng)鼻安置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。

2 結(jié)果

手術(shù)切除率為100%,根治性切除98.5%(67/68),姑息性切除1.5%(1/68)，術(shù)后病理切片檢查結(jié)果與術(shù)前一致。手術(shù)時(shí)間(3.50±0.25)h，術(shù)中出血量(180±75) mL，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間為(4.86±1.27) h，術(shù)后住院時(shí)間(13.5±2.7) d。痊愈出院65例,治愈率為95.6%(65/68),術(shù)后早期死亡3例,病死率為4.4%(3/68),術(shù)后第1、2、3年生存率分別為93.9%、81.5%、66.2%。

術(shù)后并發(fā)癥情況: 肺部感染4例,其中2例因嚴(yán)重感染無(wú)法脫離呼吸機(jī)發(fā)生呼吸衰竭而死亡；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥3例,主要為心律失常；吻合口漏2例，其中1例合并糖尿病，術(shù)后因多器官系統(tǒng)功能衰竭而死亡，另1例經(jīng)治療痊愈出院；喉返神經(jīng)損傷2例；乳糜胸2例，其中1例經(jīng)右胸再次結(jié)扎胸導(dǎo)管而治愈；切口感染1例，為合并糖尿病患者。有1例患者術(shù)后左側(cè)軀體無(wú)汗。

3 討論

高位食管癌發(fā)生率占食管癌的3.5%～15.3%，該段食管有重要結(jié)構(gòu)毗鄰，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的高位食管癌外科手術(shù)選擇右胸、頸部、上腹正中聯(lián)合切口，但此術(shù)式難度大、術(shù)后并發(fā)癥多[1-2]。高齡食管癌患者基礎(chǔ)代謝率低,蛋白質(zhì)合成減少,白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥因子增加[3]，同時(shí)高齡患者常伴有其他系統(tǒng)或器官的病變或功能障礙，尤其是心肺儲(chǔ)備功能下降,對(duì)手術(shù)耐受能力明顯降低，術(shù)后更易發(fā)生致命并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為高齡食管癌患者因術(shù)后并發(fā)癥增加應(yīng)盡量避免行三切口手術(shù)[4]，我們對(duì)本組70歲以上患者采取了經(jīng)左胸、左頸二切口頸部吻合的改良手術(shù)方式，取得了良好效果。有報(bào)道提示高齡食管癌患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%～44.0%[5]，本組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.9%。羅宙紅等[6]總結(jié)術(shù)后心律失常發(fā)生與術(shù)前心肺部合并癥、手術(shù)方式等因素相關(guān)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[7]食管癌圍手術(shù)期心律失常發(fā)生率為20%～40%，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道略低于這個(gè)水平。本組1例為合并糖尿病，術(shù)后血糖控制不滿意導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。本組資料顯示術(shù)中淋巴結(jié)清掃均較徹底，且術(shù)后病檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，但此術(shù)式操作技術(shù)要求高，對(duì)于部分淋巴結(jié)清掃相對(duì)較困難。

患者術(shù)前常規(guī)測(cè)定肺通氣功能，要求FEV1%>50%、PaO2>80 mmHg，運(yùn)動(dòng)后血?dú)夥治鰺o(wú)CO2儲(chǔ)留方可開(kāi)胸手術(shù)[8-9]。術(shù)中盡量將胃縮成管狀，在縱隔食管床內(nèi)固定，減小了胃擴(kuò)張對(duì)心肺所產(chǎn)生的影響[10]。合并高血壓、心臟疾病的患者術(shù)前應(yīng)適當(dāng)降壓并改善心臟功能，術(shù)中盡量避免因操作等刺激所致反射性心律失常及低血壓，避免對(duì)患者重要器官造成損傷；對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)將患者的空腹血糖水平控制在10.0 mmol/L以下，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)可置胰島素泵進(jìn)行監(jiān)測(cè)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，于術(shù)畢安放十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期即可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少吻合口瘺的發(fā)生。

與傳統(tǒng)三切口術(shù)式相比，經(jīng)左胸左頸二切口食管癌切除局部淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部吻合術(shù)不需變換體位，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，頸部吻合操作表淺，管狀胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床更符合生理及減少對(duì)心肺的刺激等。因此，對(duì)于頸段及胸上段高齡食管癌患者選擇經(jīng)左頸、胸二切口頸部吻合是最佳的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔣耀光,范士志,陳建明,等.非開(kāi)胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療頸段及上胸段食管癌(附45例報(bào)告)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2003,23(2):189-193.

[2] 陳玉泉,楊捷生,陳景起,等.高齡食管癌、賁門(mén)癌的手術(shù)治療 — 附172例報(bào)告[J].癌癥,2010,29(15):685-691.

[3] Balducci L, Extermann M.A practical approach to the older patient with cancer[J].Curr Probl Cancer,2001,25(1):6-76.

[4] 吳 彬,徐志飛,趙學(xué)維,等.70歲以上食管癌患者的手術(shù)治療[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(10)：1154-1156.

[5] Law S，Wong KH，Kwok KF，et al． Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy forcancer[J].Ann Surg，2004，240(5) :791-800.

[6] 羅宙紅,王 蕊.高齡食管癌術(shù)后心律失常的相關(guān)因素及預(yù)防[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(4):66-69.

[7] Ahn HJ, Sim WS, Shim YM,et al.Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmias after transthoracic esophagectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):19-21.

[8] 張 駿，吳佩卿，張 儉，等.老年食管癌術(shù)后呼吸衰竭的防治體會(huì)[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2008，19( 16) : 111-112.

[9] Win T, Jackson A, Sharplse L, et al. Relationship between pulmonary function and lung cancer surgical outcome [J].Eur Respir J,2005,25(4): 594-599.

[10] 王 允，趙雍凡，李建軍，等.食管癌術(shù)后呼吸衰竭的高危因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2007，17( 12) : 393-394.