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(云南中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院,云南 昆明 650500)

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，約占女性腫瘤的26%。乳腺癌多發(fā)生于絕經(jīng)以后的婦女，但近年來年輕女性乳腺癌發(fā)病率有明顯上升趨勢。年輕女性在治療疾病的同時，往往具有較強的保乳意愿。保乳手術不僅具有明顯的局部控制療效，同時也可取得美觀的良好效果，逐漸成為乳腺癌的主要治療手段之一[1]。本文收集了2010年1月至2011年12月在云南省第一人民醫(yī)院應用保乳手術治療的46例年輕女性乳腺癌患者臨床資料進行臨床解剖學分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組患者46例均術前經(jīng)臨床病理確診為早期乳腺癌，單發(fā)，平均年齡(32.3±3.2)歲。腫瘤大?。褐睆叫∮诘扔? cm者28例，直徑2～3 cm者14例，直徑大于3 cm者4例。腫瘤位于左側25例,其中外上界限者12例，內上界限者6例，外下界限5例，內下界限者2例；腫瘤位于右側21例,其中外上界限者11例，內上界限者5例，外下界限2例，內下界限者3例。根據(jù)國際抗癌協(xié)會建議的臨床TNM法分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期 21例。

1.2 手術方法

腫瘤廣泛切除術加腋窩淋巴結清掃37例，象限切除術加腋窩淋巴結清掃9例。患者平臥位，腫瘤側肢體墊高外展位，采用氣管內麻醉或硬膜外麻醉后，在腫瘤邊緣標記，根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術切口，如果位于外上象限，選擇一個切口；

位于外下象限、內上象限和內下象限者做雙切口。腫瘤位于乳房上部者行以乳頭為中心的弧形切口；腫瘤位于乳房下半部者行以乳頭為中心的放射狀切口。常規(guī)切開患者皮膚，切緣距離腫瘤邊緣2 cm，對切緣組織作快速冰凍切片檢查，切緣檢查陽性者要擴大切除范圍。在腋窩皮膚皺褶處作一弧形切口，前端以胸大肌外側為界，后端以背闊肌外側為界，清掃淋巴結。術中注意保護血管和神經(jīng)，其中胸外側動脈的血管分支要經(jīng)過腋窩至胸大肌和胸小肌的外側緣；保乳手術時注意胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，盡可能地保留肋間臂神經(jīng)，肋間神經(jīng)于胸小肌后外側第二肋間隙位置穿過肋間肌及前鋸肌，沿腋脂墊走形，在背闊肌上部前緣跨過，達腋靜脈下方后進入上臂[2]。腋窩置橡膠負壓引流管3～5 d，瘤體殘腔不需引流，注意止血，皮膚縫合后加壓包扎。

2 結果

46例患者保乳手術均順利完成，術后采用化療、局部放療和內分泌治療等輔助治療。3例患者術后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)調整引流管位置、穿刺抽液、加壓包扎后治愈；2例出現(xiàn)感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；1例出現(xiàn)上肢水腫，后在活動鍛煉后消失；1例上肢感覺障礙合并腋窩淋巴結轉移，檢查發(fā)現(xiàn)為腫瘤復發(fā)，改行乳腺癌改良根治術。所有患者乳房外形豐滿對稱，乳頭居中，活動不受限制，獲得了較高的滿意度。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，乳腺癌的早期檢出率越來越高，乳腺癌的發(fā)病也呈逐年上升的趨勢。我國乳腺癌的發(fā)病率低于歐美國家，但年輕乳腺癌所占的比例明顯高于歐美國家[3]。保乳手術能夠獲得與傳統(tǒng)根治手術同樣的療效，保乳手術后3年、5年及10年的生存率分別達99%、94%和80%[4]。

年輕女性乳腺癌患者與其它年齡段乳腺癌患者具有不同的解剖學特征，年輕女性乳腺腺體增生旺盛，乳房比較豐滿；由于雌、孕激素分泌水平高，更容易發(fā)生淋巴和血液的轉移。這些特征都為實施保乳手術帶來了較大的困難。本文選擇年齡小于或等于35歲的乳腺癌患者作為研究對象，結果表明只要術者熟練掌握乳房的解剖學結構，操作時盡量仔細，盡可能少地切除組織，就能夠很好地保持乳房的外形。成年女性的乳房位于第2～6肋的高度，內側至胸骨旁線，外側至腋中線，后方大部分為胸大肌，少部分位于腹直肌鞘與前鋸肌的淺面。乳房包括乳腺和脂肪組織，其中乳腺被纖維結締組織分隔成15～20個乳腺葉，每個乳腺葉包含許多乳腺小葉，乳腺小葉又由許多腺泡構成。乳腺葉都有一個乳腺管，末端開口位于乳頭，以其為中心放射狀排列。許多腺葉間結締組織一端連于胸大肌筋膜，另一端連于皮膚，稱為乳房懸韌帶，當乳腺受癌腫侵犯時，乳房懸韌帶受到癌腫的擠壓、收縮而使皮膚表面形成規(guī)則的凹陷。乳房懸韌帶具有懸吊乳房的功能，其它任何解剖結構都不能夠取代其功能，因此在保乳手術過程中應盡量保留。目前對保乳手術的切除范圍尚無統(tǒng)一的標準，本組手術切緣距腫瘤距離2 cm，術中做切緣冰凍切片病理檢查，如結果陽性再擴大切除范圍。 因為年輕女性乳腺癌的侵襲性較高，因此本組手術中所有患者在保乳手術的同時，均進行腋窩淋巴結清掃。

本組資料表明，在進行保乳手術和腋窩淋巴結清掃時，只要注意保護好血管和神經(jīng)，能夠有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術中3例患者出現(xiàn)術后皮下積液，皮下積液是乳腺癌手術后早期常見的并發(fā)癥，是液體積聚于術區(qū)皮瓣與胸壁或腋窩之間，造成皮瓣不能夠與創(chuàng)面緊貼所致。皮下積液的預防要點[5]：①慎用或不用電刀游離皮瓣，游離皮瓣后止血要徹底；②創(chuàng)面的止血要徹底，切記細小的出血點不要遺漏。本組患者后經(jīng)引流管位置調整、穿刺抽液、加壓包扎后治愈。2例患者出現(xiàn)術后感染，皮膚的細菌能夠通過手術切口或其他損傷皮膚屏障的創(chuàng)面進入組織而引起感染，合理應用抗生素是防治切口感染的關鍵所在，2例患者經(jīng)抗生素治療后痊愈。1例患者出現(xiàn)患側上肢水腫，上肢水腫與腋窩淋巴結清掃是否徹底有關，切除的腋窩淋巴結數(shù)量越多，越容易發(fā)生淋巴水腫，切除高位的腋周淋巴結較低位的淋巴水腫發(fā)生率高。在對腋靜脈附近的淋巴脂肪解剖時，往往把腋血管鞘一起清除，后果是影響了術后淋巴回流，因此手術中如未見腫大明顯的淋巴結，可不必清除腋血管鞘。上肢腫脹時，進行功能鍛練治療，按摩術側上肢，用微波、紅外線等理療可明顯改善癥狀。1例患者上肢感覺障礙合并腋窩淋巴結轉移，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。本組全部患者均施行了腋窩淋巴結清掃，術后均根據(jù)情況配合化療、放療和內分泌治療等輔助治療，患者年齡越小，保乳手術后復發(fā)的風險越大，本組患者平均年齡為(32.3±3.2)歲，復發(fā)患者為年齡24歲的未婚女性，因此懷疑復發(fā)與其年齡有關。

綜上所述，對于年輕女性乳腺癌患者，只要術者熟練掌握其解剖學結構，術中仔細操作，術后經(jīng)過規(guī)范的輔助治療，就能夠有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，獲得很好的療效。同時由于保乳手術對于乳房損傷較小，能夠較好地保持乳房的美觀，術后能夠明顯提高患者的生活質量，尤其對于有強烈保乳需要的年輕女性，因此保乳手術值得我們在臨床上進行推廣。

[參考文獻]

[1] 邵志敏,李俊杰.應重視乳腺癌的綜合治療[J].臨床外科雜志,2009,17(7):435-436.

[2] 劉曉輝,李桂良,陳建富,等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術9例[J].局解手術學雜志,2008,17(2):135-136.

[3] 呼 群,張嘉玲,蘇烏云,等.年輕與中老年女性乳腺癌病理特征對照研究[J].內蒙古醫(yī)學雜志,2011,43(3):294-297.

[4] 李有懷,薛 曼,沈蘭皖,等.早期乳腺癌保留乳房根治術加胸壁肌肉填充同一期隆胸乳房成形術[J].第四軍醫(yī)大學學報,2007,28(4):384.

[5] 張 輝,孟 鑌,陳祖龍,等.65例乳腺癌改良根治術臨床解剖學分析[J].局解手術學雜志,2010,19(6):535-536.