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(天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolapsed hemorrhoid,PPH)在我國開展以來，以其微創(chuàng)、無痛和有效的特點(diǎn)得到了廣泛推廣。近年來PPH治療Ⅲ、Ⅳ內(nèi)痔及混合痔，療效確切，痛苦輕微，頗受肛腸醫(yī)師及患者的歡迎。我院2007年以來采用PPH治療Ⅲ、Ⅳ混合痔以來，并發(fā)直腸穿孔7例，經(jīng)對(duì)癥處理及手術(shù)治療全部治愈。現(xiàn)將本組PPH術(shù)后有并發(fā)直腸穿孔7例的有關(guān)發(fā)生原因、預(yù)防及治療措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組7例患者均為男性，年齡24～75歲，平均48歲。其中3例反復(fù)出血的Ⅱ度環(huán)狀內(nèi)痔，2例環(huán)狀脫垂的Ⅲ度內(nèi)痔，2例環(huán)狀脫垂的Ⅳ度內(nèi)痔。臨床表現(xiàn)為大便帶血、痔塊脫出，輔助檢查均有不同程度貧血。均行痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)。

1.2 手術(shù)器械

采用常州智業(yè)吻合器及強(qiáng)生公司的肛痔吻合器，包括33吻合器，肛管擴(kuò)張器，肛鏡縫合線，帶線器，3-0可吸收縫線。

1.3 手術(shù)方法

采用單或雙荷包縫合法。在局部麻醉或骶管麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，采用截石位，擴(kuò)肛置入擴(kuò)肛器并固定于皮膚，置入縫合器，在齒狀線上4 cm處3點(diǎn)位進(jìn)針，3-0可吸收線沿直腸黏膜縫合內(nèi)荷包，9點(diǎn)位齒狀線上3 cm縫合第2個(gè)荷包，將吻合器頭端插入荷包線上方，收緊荷包線并予結(jié)扎，連接吻合器，應(yīng)用帶線器分別從側(cè)孔提出縫合線，旋緊吻合器，壓迫30 s，激發(fā)，邊松解吻合器邊向外拔出吻合器，檢查切除的黏膜是否完整。外痔部分在吻合器切除直腸黏膜后會(huì)縮小，較大者行單純皮垂切除，合并血栓者一并切除。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間25 ～45 min，平均34 min；均一次完成手術(shù)，切除的黏膜寬度2.5～3 cm，術(shù)后脫出痔塊均回縮入肛內(nèi)。術(shù)后直腸穿孔7例，其中4例表現(xiàn)為直腸周圍膿腫6例。3例經(jīng)Ⅰ期行結(jié)腸單口造瘺、6個(gè)月后行Ⅱ期造口還納；4例確診后行靜滴抗生素、及時(shí)復(fù)查CT了解直腸周圍膿腫變化，其中3例做直腸內(nèi)切開引流排膿，1例保守治療，均治愈。

3 討論

PPH術(shù)又稱痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)[1]。該手術(shù)是應(yīng)用吻合器環(huán)形切除齒狀線上方的黏膜和黏膜下組織，使脫垂的肛墊上移，從而消除痔核脫垂的癥狀，同時(shí)切斷了直腸下動(dòng)脈的血液，減少了痔核的血液供應(yīng)，使痔核縮小，從而減少痔塊脫出、出血等癥狀[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，該手術(shù)時(shí)間大為縮短，術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生少，是目前科學(xué)、安全的治療手段。

本組3例患者臨床表現(xiàn)為直腸周圍膿腫的4例，分析直腸穿孔發(fā)生的原因有：①行荷包縫合時(shí)對(duì)直腸壁組織縫入過深，超過直腸全層甚至進(jìn)入周圍組織，吻合時(shí)切除了直腸全層組織，釘合不牢出現(xiàn)類似吻合口穿孔的表現(xiàn)；②行雙荷包縫合時(shí)間距過大、縫入過深，牽拉時(shí)力度過大導(dǎo)致穿孔；③年齡較大的患者一般直腸壁較薄，縫合時(shí)未把握好；④選用局麻，顯露不佳；⑤腸道準(zhǔn)備不好；⑥初學(xué)者急于求成。

為了避免并發(fā)直腸穿孔應(yīng)注意：①熟悉肛門直腸的解剖，對(duì)年齡較大的患者尤其要注意；②選用截石位，便于暴露；③行直腸壁荷包縫臺(tái)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握直腸黏膜縫合深度，一般認(rèn)為縫合時(shí)以在直腸黏膜下層并略帶一些直腸肌層組織輕較佳；牽拉時(shí)力度要把握適中；④建議選擇腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉；⑤初學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展。

本組3例術(shù)后3 d出現(xiàn)腹膜炎癥狀，X線及CT檢查提示“空腔臟器穿孔”，手術(shù)時(shí)證實(shí)為直腸穿孔，經(jīng)Ⅰ期行結(jié)腸單口造瘺，6個(gè)月后行Ⅱ期造口還納治愈。因此筆者認(rèn)為發(fā)生直腸穿孔后首先觀察患者的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀應(yīng)急診手術(shù)，Ⅰ期行結(jié)腸單口造瘺、Ⅱ期造口還納；如患者癥狀局部表現(xiàn)為直腸周圍膿腫，先采用保守治療，定期了解膿腫變化，不能控制的及時(shí)行直腸內(nèi)切開引流；反之繼續(xù)保守。

總之，痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)后并發(fā)直腸穿孔的患者不多，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。但只要術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作和術(shù)后積極處理，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，也可減輕直腸穿孔給患者造成的傷害。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李勝龍，尹廷寶，鮑 銘,等.對(duì)“《PPH暫行規(guī)范》修訂”的探討[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(3):362-363.

[2] 姚禮慶，唐 竟，孫益紅，等．經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值(附36例報(bào)告)[J]．中國實(shí)用外科雜志，2001，21(5)：33.