★ 陳華 胡素敏

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 南昌 330006；江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004)

王清任(1768-1831年)，又名全任，字勛臣，清代直隸玉田(今河北省玉田縣)人。王氏少年時(shí)喜好拳術(shù)，曾為武庠生，20多歲時(shí)開(kāi)始行醫(yī)生涯，曾游歷灤州(今河北唐山地區(qū))、奉天(今遼寧省沈陽(yáng)市)等地，后久居北京行醫(yī)，開(kāi)辦“知一堂”藥鋪，醫(yī)技名噪京師。他敢于疑古，勇于創(chuàng)新，重視實(shí)踐，經(jīng)過(guò)42年努力，加上多年臨床經(jīng)驗(yàn)，終于撰成《醫(yī)林改錯(cuò)》上、下卷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自1832-1950年《醫(yī)林改錯(cuò)》竟再版了40次，為古代任何一家之言的醫(yī)學(xué)著作所不及，可見(jiàn)其影響之大。

王氏學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)之一是對(duì)中醫(yī)氣血理論的發(fā)揮，其中對(duì)氣虛證的辨治富有特色。王氏認(rèn)為元?dú)馐巧谋驹?。人之生理活?dòng)均賴元?dú)獾耐苿?dòng)。他說(shuō)：“元?dú)饧椿?，火即元?dú)?，此火乃人生命之源”?！叭诵凶鴦?dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)?。若元?dú)庾?，則有力；元?dú)馑ィ瑒t無(wú)力；元?dú)饨^，則死矣”。因此“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血”。指出氣虛是臨床常見(jiàn)證候之一，會(huì)導(dǎo)致多種病癥。根據(jù)他平生經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出60種氣虛癥，在臨床上他特別重視對(duì)氣虛證的辨治，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 氣虛證癥狀特點(diǎn)

對(duì)于氣虛之證，王清任認(rèn)為：“半身不遂門(mén)有四十種氣虧之癥，小兒抽風(fēng)門(mén)有二十種氣虧之癥，如遇雜癥，必于六十種內(nèi)互考參觀，庶免謬誤”。

半身不遂門(mén)40種氣虛之癥是指口眼歪斜、口角流涎、小便頻數(shù)遺尿不禁、語(yǔ)言謇澀等6個(gè)中風(fēng)癥狀及未病前34個(gè)先兆癥而言如偶爾一陣頭暈、頭無(wú)故一陣發(fā)沉、耳內(nèi)無(wú)故一陣蟬鳴、上嘴唇一陣跳動(dòng)者、睡臥口流涎沫者、平素聰明忽然無(wú)記性者、無(wú)故一陣氣喘者、手無(wú)名指每日有一時(shí)屈而不伸者、胳膊無(wú)故發(fā)麻者、腿無(wú)故發(fā)麻者、心口一陣氣堵者、心口一陣發(fā)空氣不接者、頭項(xiàng)無(wú)故一陣發(fā)直者、睡臥自覺(jué)身子沉者等等，皆是元?dú)鉂u虧之癥。

小兒抽風(fēng)門(mén)20種氣虛之癥則是指頂門(mén)下陷、昏睡露睛、口中搖舌、不能啼哭、哭無(wú)眼淚、鼻孔煽動(dòng)、咽喉痰聲、頭低不抬、口噤無(wú)聲、四肢冰冷、口吐白沫、胸高如碗、喘急氣促、面色青白、汗出如水、不能裹乳、大便綠色、腹內(nèi)空鳴、下泄上嗽、肌肉跳動(dòng)等氣虛之癥。前二十癥不必全見(jiàn)，但見(jiàn)一二癥則知將來(lái)必抽。

2 氣虛證治療方藥

2.1 治半身不遂之氣虛創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯 王氏認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為氣虛為本，血瘀為標(biāo)。元?dú)獠蛔恪o(wú)力推動(dòng)血行，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了補(bǔ)陽(yáng)還五湯。此方以補(bǔ)氣為主，活血居次，標(biāo)本同治。重用黃芪，大補(bǔ)元?dú)?，暢通?jīng)絡(luò)，促進(jìn)血行；“但有專用補(bǔ)氣者，氣愈補(bǔ)而血愈瘀”；因而輔以少量當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍活血化瘀通經(jīng)之品，共奏補(bǔ)氣活血，逐瘀通絡(luò)功效。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中黃芪用至4兩，而其他六藥劑量之和僅為七錢(qián)半。王氏說(shuō)“藥味要緊，分量更要緊”。

同時(shí)，王氏提出了應(yīng)用此方的注意事項(xiàng)：初得半身不遂，依本方加防風(fēng)一錢(qián)，服四五劑后去之，如患者先有入耳之言，畏懼黃芪，只得遷就人情，用一、二兩，以后漸加至四兩，至微效時(shí)，日服兩劑，兩劑服五、六日，每日仍服1劑。如已病三、兩個(gè)月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過(guò)多，加附子四、五錢(qián)。如用散風(fēng)藥過(guò)多，加黨參四、五錢(qián)，若未服，則不必加。此法雖良善之方，然病久氣太虧，肩膀脫落二、三指縫、胳膊曲而搬不直、腳孤拐骨向外倒，啞不能言一字，皆不能愈之癥。雖不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，藥不可斷，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐將來(lái)得氣厥之癥。

近年來(lái)，人們對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行大量研究。許多學(xué)者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度不斷完善對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯的臨床藥理研究，并通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)的藥效學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)該方進(jìn)行拆方研究，旨在對(duì)該組方的配伍原理、科學(xué)實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵進(jìn)行探討，弄清該方的物質(zhì)基礎(chǔ)，力圖以此解釋該組方中各味藥對(duì)全方功效的影響[2]。在君臣佐使研究中，依據(jù)中醫(yī)理論，陳氏[3]按功用將補(bǔ)陽(yáng)還五湯“補(bǔ)氣活血通絡(luò)”之整體拆分為補(bǔ)氣活血組(黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花)、補(bǔ)氣通絡(luò)組(黃芪、當(dāng)歸尾、地龍)和活血通絡(luò)組(當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯及其拆方均在一定程度上減輕腦缺血引起的海馬組織損傷，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯全方作用效果最明顯，其中補(bǔ)氣活血和補(bǔ)氣通絡(luò)效果優(yōu)于活血通絡(luò)，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的補(bǔ)氣藥可能是其抗腦缺血損傷作用的最有效組分。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯配伍用量特點(diǎn)為君藥黃芪劑量是其他活血通絡(luò)藥總和的5倍，旨在氣旺促血行。以往有研究報(bào)道[4-5]，用不同黃芪劑量(120g，60g，30g)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦中風(fēng)后遺癥患者，以黃芪120g組療效最佳，改善血液流變學(xué)和抑制血小板聚集效果最強(qiáng)。俞氏[6]等人觀察了大劑量黃芪組方的補(bǔ)陽(yáng)還五湯能顯著促進(jìn)腦缺血后室下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和神經(jīng)功能恢復(fù)，以黃芪劑量為120g的效果最佳。

綜觀《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)，王清任大膽地提出了元?dú)馓澨撌潜静≈矗瑥浹a(bǔ)了前人認(rèn)識(shí)上的不足，完善了半身不遂的病因病機(jī)，創(chuàng)立了補(bǔ)氣活血的治療原則，為后世醫(yī)家治療本病提供了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使治療效果明顯提高[7]。醫(yī)家在臨床上，應(yīng)依據(jù)中醫(yī)理論辨證論治，針對(duì)該方有關(guān)病證的病機(jī)，屬氣虛血瘀者，符合王氏對(duì)該方所列之適應(yīng)證，可投此方。其療效可在臨床實(shí)踐中證實(shí)。

2.2 治小兒驚風(fēng)屬氣虛用可保立蘇湯 王氏認(rèn)為小兒驚風(fēng)的病因?qū)儆跉馓?。王氏言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！睔馓撗鲋Y，反對(duì)使用散風(fēng)清火之方。服散風(fēng)藥，無(wú)風(fēng)服之則散氣；服清火藥，無(wú)火服之則血凝。主張采用大補(bǔ)元?dú)?，溫養(yǎng)脾腎，養(yǎng)血息風(fēng)之功的可保立蘇湯(生黃芪二兩五錢(qián)，黨參三錢(qián)，白術(shù)二錢(qián)，甘草二錢(qián)，白芍二錢(qián)，炒棗仁三錢(qián)，山萸一錢(qián)，枸杞子二錢(qián)，故紙一錢(qián)，核桃一個(gè)連皮打碎，水煎服)主治小兒因傷寒、瘟疫，或痘疹、吐瀉等癥，病久氣虛，口肢抽搐，項(xiàng)背后反，兩目天吊，口流涎沫，昏沉不省人事。對(duì)該病的愈后，王氏還觀察到“若露睛天吊、不食不哭、痰鳴氣喘，病雖沉重，乃可治之癥；若天庭灰色、腎子上縮、或脈微細(xì)、或脈全無(wú)，外形雖輕，乃不治之癥”。由此可見(jiàn)其臨床經(jīng)驗(yàn)之豐富，證實(shí)小兒抽風(fēng)不是風(fēng)。

可保立蘇湯功效扶痿健脾，熄風(fēng)祛擠，活血通絡(luò)。方中以黃芪補(bǔ)氣，參術(shù)健脾，歸芍養(yǎng)血，山萸、枸杞、故紙、核桃益腎，酸棗仁安神鎮(zhèn)驚，甘草和中，再以桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，靈仙、牛膝、赤芍祛瘀通絡(luò)，炮甲、地龍通利經(jīng)絡(luò)，杜仲、寄生、狗脊強(qiáng)筋壯骨。病久或偏虛者重用黃芪，偏實(shí)者重用靈仙和牛膝[8]。

李士懋教授認(rèn)為，可保立蘇湯適用于氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘攣?！皻庵黛阒?，血主濡之”。筋的功能正常有賴于陽(yáng)氣的溫煦和陰血的濡養(yǎng)。邪氣如痰飲、瘀血、氣滯、寒凝等阻遏可致陽(yáng)氣不能溫煦筋脈、陰血不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈拘急而為痙；而陽(yáng)氣、陰血虧虛亦可致筋脈拘急而為痙。故痙證分虛實(shí),可保立蘇湯則適用于虛證之痙。此外，可保立蘇湯有以下特點(diǎn)：重用黃芪大補(bǔ)元，且黃芪重用“主大風(fēng)”，未用熄風(fēng)止痙藥而能止痙；益氣藥與養(yǎng)血藥同用，氣能生血，血能載氣；脾腎同補(bǔ)，補(bǔ)益先天以養(yǎng)后天；有非常詳盡的劑量、療效、痊愈標(biāo)準(zhǔn)[8]。

袁氏等[9]治療一女，5月，于1989年元月以口眼歪斜7天，門(mén)診就醫(yī)，擬診面神經(jīng)麻痹。據(jù)初病為實(shí)的原則，重用靈仙20g，牛膝、赤芍、炮甲、地龍、杜仲、寄生、狗脊各9g，黃芪10g，黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、山萸、枸杞、補(bǔ)骨脂、桂枝、棗仁各9g，核挑肉1枚，甘草3g，上方日服1劑，共2周而愈。

臨床報(bào)道“可保立蘇湯”還可用于治療氣血虛弱之?huà)雰函d攣癥、震顫、眩暈、掣痛等證，以及腦出血、風(fēng)濕性舞蹈癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，均取得滿意療效。

3 醫(yī)案例舉

岳美中醫(yī)話：余曾治農(nóng)林部某男性患者，70歲，患震顫麻痹。初診時(shí)兩手震顫，不能自行上汽車，步態(tài)慌張，坐立不穩(wěn)，脈虛弱，重按欲無(wú)，舌有少量瘀點(diǎn)。給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯，地龍用三錢(qián)，黃芪自首劑二兩，逐漸加至八兩，服藥半年而緩解。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”?！峨s癥源流犀燭·中風(fēng)源流》亦云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病”。年老氣血本虛，加之積損、勞倦、久病，使氣血復(fù)衰，氣虛則血行不暢，腦脈瘀阻；血虛則陰不制陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)動(dòng)越，挾氣血瘀火上沖于腦。蒙蔽清竅而發(fā)中風(fēng)，中風(fēng)之后氣虛更甚，血?jiǎng)臃α?，氣虛血瘀。故半身不遂纏綿難愈。

患者年老體衰，元?dú)饧忍?，氣虛不能鼓?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力，脈絡(luò)不暢，而成氣虛血瘀之證。氣虛見(jiàn)“脈虛弱，重按欲無(wú)”，舌有少量瘀點(diǎn)，乃瘀血之象，岳先生治療予補(bǔ)陽(yáng)還五湯。服首劑時(shí)，黃芪二兩，后逐步增加至8兩，服半年后癥狀緩解。王氏在《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中將補(bǔ)陽(yáng)還五湯使用注意事項(xiàng)闡述清晰，由此可知王氏在氣虛證理法方藥辨證的準(zhǔn)確。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療范圍涉及心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，然其病機(jī)不外乎氣虛血瘀所致?？杀Ａ⑻K湯該方治療兒科諸病療效顯著，凡病機(jī)屬陽(yáng)氣虛者，或有風(fēng)證，或無(wú)風(fēng)證，均可予此方此法來(lái)治療。無(wú)論是應(yīng)用“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”，亦是“可保立蘇湯”都應(yīng)該謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)病機(jī)的變化而加減變化，否則不顧病機(jī)而名方濫投亦難取效。正如王清任所說(shuō)：“病有千狀萬(wàn)態(tài)，不可以余為全書(shū)”。

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