★ 鄭天根

(浙江省桐廬縣中醫(yī)院 桐廬 311500)

古人云：“用藥如用兵”。清·周巖指出：“熟知方之不效，由于不識(shí)證者半，由于不識(shí)藥者亦半。證識(shí)矣而藥不當(dāng)，非特不效，抑且貽害?！碑?dāng)代名醫(yī)焦樹德說(shuō)：“臨床用藥如果不注意配伍變化和藥量大小的變化，即使是立法和處方的大原則基本上是對(duì)的，也往往效果不理想，甚或無(wú)效?！爆F(xiàn)就便秘藥對(duì)運(yùn)用談?wù)勛约旱男牡皿w會(huì)。

1 開啟類

唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義》謂：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”若肺氣郁閉，宣降失職，津液無(wú)以正常輸布，致使腸道津液虧少，形成上竅塞，下竅閉。在虛乃肺津不足，化源匱乏。在實(shí)乃肺熱不清，或痰濁阻塞氣道。鑒此當(dāng)選入肺經(jīng)，走上焦，利胸膈之藥對(duì)，以開啟上焦肺氣。運(yùn)用下病治上，提壺揭蓋之法。上竅開，下竅自通矣。

(1)桔梗-枳殼：一宣一散，通氣利膈；(2)桔梗-杏仁：一升一降，開肺潤(rùn)下；(3)枇杷葉-紫菀：一氣一血，開肺化痰潤(rùn)便；(4)陳皮-竹茹：一溫一涼，快膈化痰清熱；(5)桔梗-瓜蔞：開肺散結(jié)潤(rùn)腸；(6)枳殼-瓜蔞：理氣通腑降濁；(7)砂仁-皂角、牽牛子：順氣滌痰：(8)紫蘇子-白芥子：利膈下痰；(9)桑葉-杏仁：清肺下氣；(10)杏仁-檳榔：開肺通腸；(11)杏仁-瓜蔞：宣肺潤(rùn)腸；(12)瓜蔞-望江南子：開胸散結(jié)，清熱通便。

典型病例

范某,女，63歲，2012年9月25日初診?；悸灾夤苎捉?0年，經(jīng)常出現(xiàn)便秘。不慎外感時(shí)令之邪，引動(dòng)內(nèi)伏之痰，數(shù)天來(lái)未大便，腹脹，少納。伴見形寒、咳嗽、痰多。脈浮滑，右關(guān)虛軟，舌暗，苔白膩。證乃風(fēng)寒束表，痰濁郁閉，肺失宣降之故。治以疏表化痰，開肺達(dá)下法。擬方：蘇葉6g，蜜炒蘇子10g，炒萊菔子10g，白芥子6g，半夏10g，陳皮6g，茯苓10g，炙甘草5g，生白術(shù)15g，炒枳殼5g，全瓜蔞15g，桔梗8g。7劑。藥后寒象除，咳痰少，大便通。復(fù)診減蘇葉加南沙參12g。再進(jìn)7劑，以資鞏固。

2 清通類

《素問(wèn)·舉痛論》曰：“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴,則堅(jiān)干不得出,故而閉不通矣?！彼伢w陽(yáng)盛，或恣食高粱厚味，辛辣炙煿之品，致腸胃積熱?；蛭逯具^(guò)極，肝胃之火過(guò)旺，津液受損，腸失潤(rùn)降。對(duì)此，取以清通之藥對(duì)。

(1)牽牛子-大黃：一氣一血，泄熱通便兼逐水；(2)杏仁-大黃：一氣一血，潤(rùn)腸通便兼祛瘀；(3)厚樸、枳殼-大黃：辛通苦降，行氣通便；(4)麻仁-大黃：一泄一緩，潤(rùn)腸通便；(5)大黃-山梔：苦寒泄降，清熱通便；(6)大黃-元明粉：寒咸泄降，軟堅(jiān)通便；(7)決明子-萊菔子：清肝下氣通便；(8)決明子-望江南子：清肝健胃通便。

清通類藥對(duì)，有入氣、入血之別，清泄、清潤(rùn)、清通之異，清肝、清胃、清腸之殊，并分別兼具祛瘀、逐水、軟堅(jiān)的功效。臨證時(shí)應(yīng)隨病機(jī)的變化而酌之。

典型病例

何某，女，45歲，2012年6月13日初診。訴內(nèi)熱偏盛，經(jīng)常便結(jié)，每3、5日不行，服“清涼茶”方解?？滔?，面發(fā)暗瘡，口苦、舌干、納呆。脈右滑數(shù)，左細(xì)數(shù)，苔黃略厚，舌偏紅，乃積熱所致。擬清肺胃之火，瀉血分之熱，導(dǎo)腑腸之濁。處方：桑葉10g，菊花6g，生梔子10g，元參12g，北沙參15g，生地12g，丹皮8g，赤芍10g，生白芍10g，生甘草5g，望江南子10g，生大黃5g(后下)，炒萊菔子10g，生麥芽24g。7劑。服藥后大便時(shí)日縮短，余癥亦見輕減。上方增損，調(diào)治2個(gè)月而愈。囑其平日少食辛辣炙煿厚膩之物，防內(nèi)火復(fù)燃。

3 疏導(dǎo)類

食氣入胃，全賴肝木之氣以疏之，土得木而達(dá)。脾胃升降功能的調(diào)暢，氣機(jī)升降出入的規(guī)順，多賴于肝氣疏泄。因情志所傷，或久坐臥少動(dòng)，氣機(jī)郁滯，升降失司，腑腸通降失職，致成便秘?；蛞驖裥八В铚鈾C(jī)。程梁《引經(jīng)證醫(yī)》說(shuō)：“濕乃有形重濁之邪，共性粘膩，其用濡滯。”以致欲便不下，或便下粘澀。對(duì)此，法宜疏導(dǎo)。

(1)升麻-枳殼：一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；(2)柴胡-郁金、金鈴子：一疏一泄，舒肝利膽；(3)柴胡-枳殼：疏肝理氣；(4)厚樸-枳殼：散滿理氣；(5)香附-蘇梗：理氣解郁，通利血脈；(6)香附-皂莢子：升清降濁，潤(rùn)燥通便；(7)木香-檳榔：行氣導(dǎo)滯除后重；(8)木香-枳殼、萊菔子：行氣寬腸下痰食；(9)藿香-白蔻：芳香宣中上之濕漬；(10)大腹皮-厚樸：苦溫散中下之濕漬；(11)蒼術(shù)-陳皮：燥濕理氣；(12)半夏-茯苓：化痰健脾；(13)防風(fēng)-白芷：平肝疏風(fēng)化濕氣；(14)米仁-冬瓜仁：健脾利濕導(dǎo)瘀濁。

肝氣郁結(jié)，木不疏土，影響脾土運(yùn)濕。而脾為濕困，亦致木郁土中，失去條達(dá)之性。肝氣、脾濕互為因果，逐致脾氣不能伸，肝氣少升發(fā)，濕邪盤踞中。疏導(dǎo)類藥對(duì)針對(duì)以上病因病機(jī)而設(shè)。分別具有調(diào)肝、理脾、解郁、暢氣之功，宣化、溫化、清化濕邪之效。

典型病例

徐某，男，49歲，2012年7月26日初診。述反復(fù)便秘5、6年之久，常?？谏嗾衬伈磺澹{谷乏味，腹脹不適，便雖結(jié)但不燥且滯后。觀其舌苔白中帶黃，按其脈象細(xì)而帶濡。證屬濕困中焦，阻滯氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失職。治當(dāng)疏化導(dǎo)滯并進(jìn)。擬方：藿香10g，厚樸花8g，半夏10g，茯苓10g，蘇梗10g，杏仁10g，白豆蔻6g(后下)，炒蒼術(shù)10g，帶皮檳榔20g，望江南子10g，炒萊菔子24g，生麥芽24g，生大黃5g(后下)。7劑。囑患者注意少進(jìn)甜品、油膩生冷之物。藥后，膩苔漸化，腹脹輕減，大腑較前爽快。復(fù)診時(shí)，據(jù)其舌苔及大便變化，予上方增損續(xù)進(jìn)，調(diào)治1個(gè)月告愈。

4 補(bǔ)益類

脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。便雖出于魄門，但賴氣之翰旋，方能傳導(dǎo)下行。又脾為氣血生化之源，肺金之母，脾氣虧虛則影響肺的肅降。若脾肺兩虛，無(wú)以運(yùn)達(dá)通調(diào)，乃致腸道傳送無(wú)力，糟粕難下。金·張潔古指出：“實(shí)秘者，秘物也；虛秘者，秘氣也?！币蛱撝旅卣?，大便未必干結(jié)。此便秘，實(shí)乃氣血陰陽(yáng)虛弱之故。

(1)黃芪-當(dāng)歸：甘溫益氣養(yǎng)血；(2)黨參-白術(shù)：甘溫益氣健脾；(3)首烏-當(dāng)歸、白術(shù)：養(yǎng)血培中;(4)生地-白術(shù)：養(yǎng)陰培脾；(5)生地-麥冬、百合：甘寒滋陰而潤(rùn)心；(6)麥冬-石斛：甘平滋陰而養(yǎng)胃；(7)生地-麥冬、玄參：甘咸滋陰而益腎；(8)白芍-炙甘草：酸甘斂陰益氣；(9)白術(shù)-當(dāng)歸：甘潤(rùn)健脾養(yǎng)血；(10)白術(shù)-枳殼：甘辛健脾理氣；(11)熟地-萊菔子：益腎潤(rùn)燥；(12)熟地-桑葚子：益腎補(bǔ)血。

運(yùn)用補(bǔ)益類藥對(duì)，謹(jǐn)防補(bǔ)氣而壅中，滋陰而呆陽(yáng)。因氣滯、濕困、寒凝、熱積等實(shí)邪所致的便秘，當(dāng)慎之。

典型病例

朱某，女，47歲，2012年4月25日初診。家景不順，操勞過(guò)度，3、4月來(lái)，便干結(jié)如栗，努而不下，苦楚不堪，形色萎頓，脈浮細(xì)弱，舌稍紅，苔薄。緣由氣陰虧損，腸道失于濡潤(rùn)，故腑行失于通暢。法宜益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便。擬方：北沙參12g，麥冬10g，元參10g，當(dāng)歸8g，生首烏24g，生白芍15g，炙甘草8g，生白術(shù)30g，生枳殼10g，無(wú)花果30g。7劑。投藥后明顯見效。守原意再進(jìn)，調(diào)理月余，神色大振，更衣順暢。

5 溫運(yùn)類

清·唐笠山謂：“腎無(wú)火，則寒水下凝?！标幒畠?nèi)盛，凝滯于腸胃，陽(yáng)氣溫煦無(wú)權(quán)，腸道失于溫潤(rùn)，大便艱澀難下，形成便秘。再則，因脾胃虛寒，寒濕內(nèi)停之冷秘者，均法取溫運(yùn)通下。

(1)當(dāng)歸-蓯蓉：養(yǎng)血溫腎，潤(rùn)燥通便；(2)白術(shù)-枳殼、蓯蓉：健脾理氣，助陽(yáng)通便；(3)附子-大黃：寒熱并用，破積祛寒，溫陽(yáng)通便；(4)大黃-肉桂：寒熱相濟(jì)，降氣平肝，扶陽(yáng)通便；(5)附子-大黃、姜黃：振奮陽(yáng)氣導(dǎo)瘀濁；(6)茯苓、桂枝、白芷、苡米：溫運(yùn)脾陽(yáng)化寒濕；(7)白術(shù)-當(dāng)歸：健脾益氣，養(yǎng)血潤(rùn)燥；(8)半夏-硫磺：溫腎逐寒，通陽(yáng)泄?jié)幔?9)仙靈脾-蓯蓉：溫腎潤(rùn)腸，兼祛風(fēng)濕；(10)鎖陽(yáng)-蓯蓉：補(bǔ)腎助陽(yáng)，潤(rùn)腸通便。

典型病例

何某，女，68歲，2012年9月25日初診。從事水上作業(yè)，長(zhǎng)年冒受風(fēng)冷霧露水氣，加之勞倦饑飽，初傷脾陽(yáng)，續(xù)累及腎?；字?，腹部覺涼，時(shí)而微脹，腰膝痿冷，喜厚衣服，大便每每不通。按脈沉緩，舌質(zhì)晦滯，苔白滑。脈證合參，良由寒濕內(nèi)停，脾腎陽(yáng)虛，互為因果。擬散寒化濕，溫腎運(yùn)脾法。川桂枝6g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，炒米仁15g，炒枳殼6g，當(dāng)歸10g，蓯蓉10g，半夏6g，仙靈脾10g，鎖陽(yáng)10g，陳皮5g，炙甘草6g，川牛膝12g。7劑。復(fù)診，更衣較前順利，滑苔已不明顯，余癥亦有輕減。是證因年長(zhǎng)日久，經(jīng)數(shù)月調(diào)理，方見效驗(yàn)。

6 潤(rùn)下類

久病傷及陰血，或失血、大汗等?；蚰赀~津血不足，腸道津枯血燥，竅失濡養(yǎng)，無(wú)水行舟。肺與大腸相表里，為水之上源，若肺津匱乏，無(wú)以輸布潤(rùn)下，亦致腸燥便秘。經(jīng)曰：“虛則補(bǔ)之”，“燥則潤(rùn)之”?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》中說(shuō)：“燥結(jié)血少，不能潤(rùn)澤，理宜養(yǎng)陰?！?/p>

(1)火麻仁-杏仁：降氣滋脾，潤(rùn)腸通便；(2)蔞仁-火麻仁：潤(rùn)肺滋脾，潤(rùn)腸通便：(3)桃仁-杏仁：降氣活瘀，潤(rùn)腸通便；(4)元參-麥冬、火麻仁：清熱潤(rùn)腸；(5)女貞子-桑葚子：滋陰潤(rùn)腸；(6)郁李仁-冬瓜仁：潤(rùn)腸兼利水；(7)柏子仁-棗仁：潤(rùn)腸兼安神；(8)生首烏-當(dāng)歸：潤(rùn)腸兼養(yǎng)血；(9)火麻仁-郁李仁：氣血雙調(diào)，潤(rùn)燥通便；(10)白芍-火麻仁：肝脾雙調(diào)，潤(rùn)燥通便；(11)核桃仁-胡麻仁：益腎補(bǔ)血，潤(rùn)燥滑腸；(12)蜂蜜-當(dāng)歸：補(bǔ)中養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。

典型病例

吳某，女，76歲，2012年11月7日初診?；寄懡Y(jié)石數(shù)十載，又伴腎囊腫。年事已高，化源不足，津虧液少，大便依靠通便劑及外用開塞露方解。近年來(lái)，夜寐又少，便秘曰益加重?？滔?，頭昏、乏力、腰酸、膝軟、欲便不能。脈來(lái)細(xì)弱，舌紅苔少。法取養(yǎng)陰潤(rùn)便。擬方：北沙參12g，麥冬10g，女貞子24g，桑葚24g，瓜蔞仁10g，火麻仁10g，酸棗仁10g，柏子仁10g，百合15g，生地15g，川牛膝12g，炒萊菔子10g，枳殼6g，7劑。復(fù)診，睡眠有所改善，大便有所松動(dòng)。堅(jiān)持用上方調(diào)理數(shù)月，諸癥大釋。

便秘證因并非一端，病程長(zhǎng)短不一，病位雖歸結(jié)于腑腸，但病機(jī)較為復(fù)雜，因?qū)嵵绿?，虛中夾實(shí)，寒熱互見，痰瘀交結(jié)。然證治定法，當(dāng)以論證為先。議藥組方，當(dāng)以病機(jī)為據(jù)?？傊纫獔A機(jī)活變，又當(dāng)有方有守，方不失效驗(yàn)。