張揚(yáng) 顧曉箭 朱清毅 張平 盧子杰 徐彥 蘇昀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

張亞大診治晚期前列腺癌的經(jīng)驗(yàn)

張揚(yáng) 顧曉箭 朱清毅 張平 盧子杰 徐彥 蘇昀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

晚期前列腺癌的治療是泌尿外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療具有廣闊前景。張亞大教授認(rèn)為虛實(shí)夾雜、以虛為主是晚期前列腺癌總的病因病機(jī)，本虛以腎陽(yáng)虧虛為主，邪實(shí)以癌毒為主。治療原則為扶陽(yáng)益陰、解毒化瘀，常能收到良效。

前列腺癌 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

前列腺癌是老年男性的常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率在美國(guó)男性中已經(jīng)躍居第一位。在我國(guó)，近年來(lái)前列腺癌的發(fā)病率逐年上升。由于本病癥狀隱匿，易早期轉(zhuǎn)移，臨床確診時(shí)相當(dāng)數(shù)量患者已處于晚期。大多數(shù)患者初始接受內(nèi)分泌治療有效，但經(jīng)過(guò)中位時(shí)間14～30個(gè)月，幾乎所有患者都將發(fā)展為激素非依賴性前列腺癌。激素非依賴性前列腺癌一直是臨床治療的難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)。西醫(yī)除放化療外，一些新藥在國(guó)內(nèi)尚處于臨床試驗(yàn)階段。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療前列腺癌方面進(jìn)行了積極的探索，逐漸總結(jié)出前列腺癌的中醫(yī)藥辨證論治規(guī)律，顯示了良好的應(yīng)用前景。張亞大教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合外科專業(yè)教授、江蘇省中醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，從事泌尿外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治工作四十載。茲總結(jié)張教授在晚期前列腺癌診治方面的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)——腎虛為本，癌毒為標(biāo)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”。前列腺癌的發(fā)病原因，包括內(nèi)因、外因兩方面。張師認(rèn)為腎虛是前列腺癌發(fā)病的內(nèi)因。該病多發(fā)于老年男性，而腎精不足、腎氣虧虛是老年男性的生理特征，正如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“丈夫……，七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！崩夏昴行阅I元虧虛，易受外邪侵襲，腎虛常累及五臟陰陽(yáng)不足，最終導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能障礙。前列腺癌病程進(jìn)展至晚期時(shí)，常出現(xiàn)脾腎兩虛，腎陰不足，陰損及陽(yáng)。尤以畏寒肢冷、腰酸骨痛、乏力浮腫、舌淡苔白、脈沉遲等腎陽(yáng)虛證候多見(jiàn)。此外，晚期前列腺癌患者機(jī)體長(zhǎng)期遭受癌毒侵襲，耗傷精血，損傷元?dú)狻Ｇ傲邢侔└问中g(shù)、局部放療、全身化療等西醫(yī)治療亦可致正氣受損。

早期的回顧分析結(jié)果表明：氣滯、血瘀、痰凝為前列腺癌常見(jiàn)致病因素[1]。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的臨床實(shí)踐，張教授認(rèn)為該病的發(fā)生主要與濕、痰、瘀、毒密切相關(guān)，尤以“癌毒”為核心。老年人正氣漸虧，衛(wèi)外不能，外感邪毒乘虛內(nèi)侵；或臟腑虛衰，氣血津液運(yùn)化失司，濕熱、痰濁內(nèi)生，局部氣滯血瘀，癥瘕、積聚乃成。晚期前列腺癌患者腎主水的功能受到影響，水液代謝失司，濕從內(nèi)生?；蛲飧袧裥埃瑵裥在呄?，易襲下焦，阻塞尿路，而致癃閉。癃閉又進(jìn)一步加重水濕停滯，日久聚濕成痰，痰濕膠結(jié)成癥瘕。其次，前列腺癌的發(fā)生，與氣血失常，郁結(jié)壅塞有關(guān)。瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血濕濁凝聚，久而形成癌瘤。第三，中醫(yī)認(rèn)為癌毒是癌瘤發(fā)生和發(fā)展的直接病因，也是造成癌瘤轉(zhuǎn)移的內(nèi)在根本因素。癌毒一旦留結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，津液不能正常輸布則留結(jié)為痰，血?dú)獠荒苷＿\(yùn)行則停留為瘀，癌毒與痰瘀搏結(jié)，則形成腫塊。

綜上所述，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以虛為主是晚期前列腺癌總的病因病機(jī)，本虛以陰陽(yáng)失調(diào)、腎陽(yáng)虧虛為主，邪實(shí)以癌毒為主，多兼夾濕、痰、瘀等。

2 辨證施治——扶陽(yáng)益陰，解毒化瘀

針對(duì)以上病因病機(jī)，對(duì)晚期前列腺癌患者施治應(yīng)以扶陽(yáng)益陰、解毒化瘀為主要大法。張教授與本科室專家共同擬定晚期前列腺癌治療基本方。本方以右歸丸為主方，取其補(bǔ)益腎陽(yáng)之功效，藥用桂枝10g、附子6g、熟地20g、蒼術(shù)15g、陳皮6g、菟絲子10g、姜黃10g、河白草20g、蚤休10g、龍葵10g、黃精15g、補(bǔ)骨脂10g、莪術(shù)15g、甘草6g。經(jīng)百余例臨床實(shí)踐證明，可增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，改善臨床癥狀，穩(wěn)定血清PSA水平或抑制PSA增長(zhǎng)幅度，減少放化療的毒副作用和并發(fā)癥。減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。方中桂枝、附子為君藥，用以溫陽(yáng)。熟地補(bǔ)精益髓、養(yǎng)血滋陰，黃精補(bǔ)腎益陰，二者為臣藥。河白草味酸苦，性平，清熱解毒、活血消腫。其有效成分槲皮素近年來(lái)經(jīng)研究證實(shí)對(duì)前列腺癌有治療作用，我科前期研究發(fā)現(xiàn)槲皮素抑制前列腺癌PC3細(xì)胞生長(zhǎng)可能與下調(diào)COX-2及VEGF基因的表達(dá)水平有關(guān)。片姜黃性辛、苦、溫，《新修本草》注：“姜黃主心腹結(jié)積……，除風(fēng)熱，消癰腫”，意在滋陰同時(shí)，少扶陽(yáng)氣。有學(xué)者研究認(rèn)為姜黃素能顯著抑制體外雄激素非依賴性前列腺癌PC-3細(xì)胞的生長(zhǎng)，并促進(jìn)其G2/M期阻滯和凋亡，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）mRNA及蛋白的表達(dá)也明顯降低，可能是其抑制腫瘤和血管生長(zhǎng)的機(jī)制之一[2]。重樓性苦、微寒，有清熱解毒之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為重樓抗腫瘤作用明確，有研究表明，重樓的水、甲醛和乙醇提取物對(duì)PC-3（人前列腺癌）等多種人體腫瘤細(xì)胞均有抑制作用[3]。

3 臨證備要

張教授認(rèn)為，在前列腺癌發(fā)生早期，即在抗雄激素治療、去勢(shì)手術(shù)或前列腺癌根治術(shù)后，采用中醫(yī)藥辨證施治，可控制由于雄激素突然剝奪和手術(shù)創(chuàng)傷以及藥物治療引發(fā)的多種不適癥狀，延緩本病向激素非依賴階段進(jìn)展的時(shí)間。盡早選擇中醫(yī)藥配合西藥治療能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的長(zhǎng)處，使患者盡早受益。此外，應(yīng)慎用補(bǔ)益腎陽(yáng)的中藥。晚期前列腺癌多出現(xiàn)正氣不足、陰陽(yáng)兩虛的證候，因此在治療時(shí)往往需加用補(bǔ)益藥物。但前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸與體內(nèi)雄激素水平密切相關(guān)，因此在應(yīng)用補(bǔ)益藥物時(shí)需注意避免使用一些有類雄激素樣作用的補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥，如鹿茸、人參、冬蟲(chóng)夏草、淫羊藿、肉蓯蓉等[4]。

4 病案舉隅

胡某，男性，78歲。2012年9月3日初診。

患者2009年12月經(jīng)外院診斷為前列腺癌，當(dāng)時(shí)PSA26ng/mL，前列腺穿刺結(jié)果：Gleason4+4=8分，骨掃描陰性。行全雄激素阻斷治療后PSA最低下降至0.12ng/mL。6月前PSA逐步升高，生化復(fù)發(fā)，2周前PSA22.5ng/mL?？滔拢夯颊呱衿７α?，畏寒肢冷，腰膝酸軟，下腹及會(huì)陰部時(shí)有脹痛，小便頻數(shù)，排尿無(wú)力，大便溏薄，舌淡胖，脈沉細(xì)。張師辨證為脾腎兩虛，腎陽(yáng)虛為主，兼有癌毒瘀結(jié)下焦。治以扶陽(yáng)益陰、解毒化瘀。處方：

桂枝10g，附子6g，熟地20g，蒼術(shù)15g，陳皮6g，菟絲子10g，姜黃10g，河白草20g，蚤休10g，龍葵10g，黃精15g，補(bǔ)骨脂10g，莪術(shù)15g，甘草6g。常法煎服。

服用上方1月，癥狀好轉(zhuǎn)，后患者長(zhǎng)期隨診，每以原方加減，定期復(fù)查示PSA穩(wěn)定，生活質(zhì)量改善。隨訪至2013年12月，患者仍然健在。

[1]丁永峰，張亞大，朱子軍.77例前列腺癌中醫(yī)證型特點(diǎn)與臨床相關(guān)因素分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（6）：528

[2]鄧剛，余建華，葉章群.姜黃素對(duì)雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞PC-3及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的影響.中華男科學(xué)雜志，2008，14（2）：116

[3]顏璐璐，張艷軍，高文遠(yuǎn).滇重樓皂苷對(duì)10種腫瘤細(xì)胞株的細(xì)胞毒譜及構(gòu)效關(guān)系研究.中國(guó)中藥雜志，2008，33（16）：2057

[4]沈映君．中藥藥理學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：3

編輯：傅如海

R273.725

A

1672-397X（2014）10-0026-02

張揚(yáng)（1979-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科疾病的臨床研究。

顧曉箭，guxj1961@hotmail.com

2014-05-12