陳宇縱 徐楊帆 辛海量

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433）

張仲景運(yùn)用白術(shù)經(jīng)驗(yàn)探究

陳宇縱 徐楊帆 辛海量

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433）

張仲景為“經(jīng)方之祖”，在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，有30首方劑用到白術(shù)。通過(guò)對(duì)這些方劑的研究，發(fā)現(xiàn)仲景常利用白術(shù)的利水、補(bǔ)脾、安胎功效，并通過(guò)與他藥?kù)`活配伍，充分發(fā)揮其治療作用，為現(xiàn)代臨床運(yùn)用白術(shù)啟迪了思路。

張仲景 白術(shù) 治療應(yīng)用

仲景為“經(jīng)方之祖”，對(duì)包括白術(shù)在內(nèi)的很多中藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)頗多。在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，用白術(shù)的方劑有30首，其中《傷寒論》10方，《金匱要略》20方（與《傷寒論》相同方除外）。仲景用白術(shù)之法，堪為后世圭臬，實(shí)可啟迪思路。今不揣淺陋，對(duì)其用藥經(jīng)驗(yàn)試作探究。

1 白術(shù)主利水

1.1 運(yùn)化痰濕白術(shù)健脾利濕，而痰飲水濕都屬于濕的范疇，飲邪上泛，容易蒙蔽清竅?！夺t(yī)學(xué)啟源》中載，白術(shù)“除濕益燥，和中益氣”，“去脾胃中濕”；《醫(yī)藥法象》說(shuō)白術(shù)“去諸經(jīng)之濕，理胃”；《本草衍義補(bǔ)遺》認(rèn)為白術(shù)“除濕之功為勝”。仲景常于祛濕方中加白術(shù)。澤瀉湯用二兩白術(shù)，用于“心下有支飲，其人苦冒?！钡奶碉嬜C，白術(shù)在方中起到培土治水的作用。苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑的代表，有溫陽(yáng)化飲的功效，方中用二兩白術(shù)，相應(yīng)方證有“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”。此方中白術(shù)可運(yùn)化上焦頭面部的水濕，兼有健脾、助脾運(yùn)化之功，達(dá)到化飲的效果。茯苓澤瀉湯和豬苓散都用白術(shù)利水治水，治療飲邪浸漬胃部引起的嘔吐。其中茯苓澤瀉湯用三兩白術(shù)，相應(yīng)方證有“胃反，吐而渴欲飲水”，治療飲阻氣逆的痰飲證，其中白術(shù)健脾運(yùn)濕以升清。真武湯在太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)時(shí)運(yùn)用，相應(yīng)方證有“心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地”，此為陽(yáng)虛水泛，侵襲心臟、清竅、四肢經(jīng)絡(luò)所致，此種嚴(yán)重的濕邪泛濫，白術(shù)健脾利水之功亦為所用。附子湯用四兩白術(shù)，相應(yīng)方證有“其背惡寒”“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，這是少陰病陽(yáng)虛并有寒濕的癥狀，方中白術(shù)健脾燥濕，并可輔助其他藥物溫陽(yáng)通絡(luò)。

1.2 通利小便飲邪內(nèi)停容易導(dǎo)致里氣的升降失常，在外表現(xiàn)為小便不利。白術(shù)不僅可以用來(lái)運(yùn)化痰飲，還可以治療因水濕內(nèi)停導(dǎo)致的小便不利?！稖罕静荨吩疲骸巴ㄋ?，上而皮毛，中而心胃，下而利臍，在氣主氣，在血主血。”《新修本草》載：“利小便，及用苦酒漬之，用拭面酐黯，極效?！蔽遘呱⑹浅Ｓ媒?jīng)方，方中用白術(shù)十八株利水，相應(yīng)方證有“小便不利”。一般認(rèn)為五苓散單純治療下焦水飲，通過(guò)疏利膀胱，使膀胱的氣化作用恢復(fù)達(dá)到利水作用；也有人認(rèn)為它可以通利三焦全身水飲，調(diào)暢氣機(jī)，因?yàn)榕R床上可以用它治療全身各處的積水積液，甚至是腦部積液。但無(wú)論作何解釋，白術(shù)化濕利小便的作用并無(wú)疑義。越婢加術(shù)湯用四兩白術(shù)，相應(yīng)方證有“一身面目黃，其脈沉，小便不利”，方中白術(shù)運(yùn)脾燥濕。真武湯在少陰病的應(yīng)用，相應(yīng)方證有“腹痛，小便不利，四肢疼痛重濁”，病機(jī)在于陽(yáng)虛氣化不行引起了水濕泛濫、小便不利。白術(shù)在健脾治水的同時(shí)，解決了小便不利的問(wèn)題。茯苓戎鹽湯相應(yīng)方證有“小便不利”用白術(shù)二兩，白術(shù)配伍茯苓，增強(qiáng)健脾利濕功效。桂枝去桂加苓術(shù)湯用三兩白術(shù)治太陽(yáng)經(jīng)氣受阻兼有水氣內(nèi)停，相應(yīng)方證有小便不利，白術(shù)合茯苓助脾的運(yùn)化，滲濕利水。甘草附子湯治療陽(yáng)虛兼有風(fēng)濕內(nèi)蘊(yùn)，用二兩術(shù)，相應(yīng)方證有小便不利，白術(shù)與附子配伍，補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，散寒除濕止痛。

2 白術(shù)補(bǔ)脾

2.1 補(bǔ)虛培精白術(shù)有補(bǔ)脾的作用，在治療虛勞病時(shí)?？墒褂?。《主治秘要》云：“其用有九……強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食四也……四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥，不思飲食七也……”現(xiàn)代藥理研究：白術(shù)含有蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯及糖類等揮發(fā)油，有促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)、利尿、抑菌、降血糖及抗血凝之效，并能保護(hù)肝臟[1]?！督饏T要略》中天雄散用了八兩白術(shù)，書中沒(méi)有記載癥狀，附在治療虛勞失精的桂枝加龍骨牡蠣湯之后。李時(shí)珍作《本草綱目》指出：天雄散主“男子失精，女子夢(mèng)交”。吉益東洞、邨井杶認(rèn)為失精和夢(mèng)交都是水氣的變化，所以用白術(shù)為主藥[2]。方中用天雄補(bǔ)先天命門之陽(yáng)，白術(shù)健脾，脾是后天之本，水谷化生之源。從先天和后天兩方面來(lái)補(bǔ)陽(yáng)，另有桂枝龍骨補(bǔ)陽(yáng)斂精。薯蕷丸治療“虛勞諸不足”，白術(shù)合人參、茯苓、大棗、甘草健脾益氣。

2.2 補(bǔ)中治便《名醫(yī)別錄》中說(shuō)白術(shù)“除心下急滿及霍亂吐下不止”；《藥性論》說(shuō)“止嘔逆，腹內(nèi)冷痛，吐瀉不住及胃氣虛，冷痢”?！端幮哉摗贩Q白術(shù)有“止下泄之功”。張仲景常用白術(shù)治療泄利不止?！秱摗吩弧盎魜y……寒多不用水者，理中丸主之”，理中就是調(diào)理中焦，中焦由脾胃所司。脾主升，胃主降，中焦失守，氣機(jī)升降失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致吐利并作的霍亂證。方中白術(shù)健脾益氣，調(diào)理中焦，使氣機(jī)升降恢復(fù)，吐利得止?！秱摗?63條：“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止……桂枝人參湯主?！辈C(jī)為表邪未解又遭攻下，致使表邪內(nèi)陷，里氣虛而下利不止。治用白術(shù)配人參、干姜、甘草溫中益氣健脾，治其里，復(fù)加桂枝行陽(yáng)解表，表里同治，下利自愈。厥陰病篇中，肺熱脾寒證用麻黃升麻湯，白術(shù)合桂枝、干姜、茯苓、甘草溫中健脾止瀉利。

白術(shù)健脾，調(diào)理中焦氣機(jī)，不僅可以治療腹瀉，還可以治療便秘。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第23條：“若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！卑仔g(shù)健運(yùn)脾氣，使氣機(jī)恢復(fù)正常，津液輸布通暢，自然可以治療便秘癥狀[3]。

中焦氣機(jī)不利，脾胃運(yùn)化失常，大便表現(xiàn)或泄瀉或秘結(jié)，即大便失常也。白術(shù)集苦、甘于一體，既能苦燥，又有甘益之功；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，脾主運(yùn)化、升清，胃主受納、降濁，二者一升一降，相反相成。因此，白術(shù)可以有相反的功效，既可止瀉，又可通便，表面看似矛盾，實(shí)則辯證統(tǒng)一，其本質(zhì)在于白術(shù)健脾助運(yùn)，調(diào)理中焦氣機(jī)，可治療脾胃運(yùn)化失常所致的大便失常證[4]。

3 白術(shù)燥濕安胎

濕熱聚于胞宮，容易影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。《醫(yī)學(xué)啟源》載白術(shù)“其用有九……安胎九也”。

張仲景運(yùn)用白術(shù)的燥濕功能去除婦人妊娠期的濕邪，防止胎動(dòng)不安?！督饏T·婦人妊娠》有“當(dāng)歸散”治療血虛濕熱證和“白術(shù)散”治療脾虛寒濕證養(yǎng)胎[5]。

4 經(jīng)典藥對(duì)

張仲景常用茯苓與白術(shù)配伍治療水氣病，該藥對(duì)是健脾利水的基本結(jié)構(gòu)。茯苓益脾滲濕，以健滲為用；白術(shù)健脾燥濕，以運(yùn)燥為用。兩味藥一滲一燥，健運(yùn)與利水結(jié)合，使水氣病得減。或重用茯苓配少量白術(shù)，利濕健脾，溫陽(yáng)化飲。比如苓桂術(shù)甘湯中重苓少術(shù)，佐以桂枝，治療中陽(yáng)不足的痰飲水氣病。或輔助其他溫陽(yáng)藥物的力量，來(lái)治水氣。代表方有真武湯、附子湯。大量苓術(shù)配伍大量芍藥以健脾育陰，健脾柔肝同治水氣[6]。如桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療脾氣虛，運(yùn)化失司，水飲內(nèi)停，水邪進(jìn)而阻遏太陽(yáng)經(jīng)氣。

白術(shù)主要功能為利水燥濕，主治水飲引起的渴而下利，兼治冒眩、四肢疼痛沉重、短氣、心下逆滿、小便不利、浮腫。以眩暈為特征的疾病，多配澤瀉、茯苓、桂枝、甘草等，如澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯；以四肢沉重疼痛為特征的疾病，如關(guān)節(jié)炎、感冒、腰肌勞損、尿失禁等，白術(shù)多配麻黃、干姜等藥物，方如麻黃加術(shù)湯、干姜苓術(shù)湯；以心下逆滿、上腹部發(fā)脹、吐水為主訴的疾病，如慢性胃炎、胃擴(kuò)張、胃動(dòng)力障礙等，白術(shù)多配枳實(shí)、肉桂等，方如枳術(shù)湯、五苓散等；以浮腫、面色萎黃為特征的疾病，如慢性肝炎、肝硬化、腹水、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、慢性腎炎等，白術(shù)多配茯苓、黃芪、防己、澤瀉、豬苓、肉桂等，方如五苓散、真武湯、防己黃芪湯；以食欲不振、肌肉松軟、腹瀉為特征的疾病，如慢性腸炎、慢性肝炎、肝硬化、腫瘤化療后、肺結(jié)核等，常用方如四君子湯、參苓白術(shù)散；以腹瀉為特征的疾病，如腸炎、消化不良、小兒腹瀉等，白術(shù)多配茯苓、澤瀉、桂枝、豬苓等，方如五苓散、七味白術(shù)散。

黃胖之人的便秘，可單用白術(shù)；腫瘤患者見(jiàn)面黃、舌胖、大便不成形、浮腫者，可用五苓散；五官疾病中以積液為特征的疾病，可用五苓散[7]。

綜上，白術(shù)作為常用中藥，仲景應(yīng)用之道，頗可師法，若能得其三昧，必能大有裨益于臨床。

[1]陽(yáng)柳平.研究白術(shù)的化學(xué)成分及藥理作用概況.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（21）：607

[2]吉益東洞，邨井杶.類聚方、藥征及藥征續(xù)篇.北京：學(xué)苑出版社，2012：133

[3]朱焜生.生白術(shù)治療便秘的體會(huì).江西中醫(yī)藥，2008，39（11）：14

[4]王建康，應(yīng)武江，應(yīng)毅.略論張仲景運(yùn)用白術(shù)之特色，浙江中醫(yī)雜志，2007，42（11）：664

[5]鄒書瑛.張仲景運(yùn)用白術(shù)的經(jīng)驗(yàn).江西中醫(yī)藥，1995，26（5）：54

[6]歐曉波，黃淦波，劉文紅.張仲景茯苓白術(shù)配伍治療水氣病的機(jī)理探究.醫(yī)藥前沿，2012（20）：314

[7]黃煌.藥證與經(jīng)方.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：155

編輯：吳寧

R282.71

A

1672-397X（2014）10-0066-02

陳宇縱（1993-），男，本科生，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。1142419715@qq.com

2014-06-08