羅翠文 徐福平

（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405）

指導：楊志敏

楊志敏臨床辨治運用“一氣周流”理論經(jīng)驗探析

羅翠文 徐福平

（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405）

指導：楊志敏

清代名醫(yī)黃元御的“一氣周流”理論非常重視臟腑氣機升降運動，以“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”為基本思路指導辨證施治。楊志敏教授在臨床辨治過程中靈活運用“一氣周流”思想，將運氣學說、體質學說、心身理念等與“一氣周流”密切結合，調(diào)動人身之一氣的調(diào)節(jié)能力來對抗病邪，旨在恢復“一氣周流”圓運動，達到機體與自然的穩(wěn)態(tài)平衡。

一氣周流 天人合一 圓運動

楊志敏教授師從鄧鐵濤、顏德馨、張學文等國醫(yī)大師，是“第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作”繼承人，通《內(nèi)經(jīng)》之理，曉《傷寒》之用，尤其重視天人一體觀及人身氣機之圓運動，將“一氣周流”思想貫穿于教學及臨床診治的方方面面。楊教授運用“一氣周流”理論辨治疑難雜病，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹歸納如下。

1 “一氣周流”的理論認識

“一氣周流”理論源于傳統(tǒng)的氣化學說及天人一體觀，最初由清代醫(yī)家黃元御所提出，是從最本質的氣的層次來闡述天地之氣、人身之氣的運行。人之一氣與天地一氣同質同源，陰陽之間是謂中氣，為氣機升降之樞軸，木、火、金、水為四維。土分己土、戊土，分別與脾、胃相對應，己土左旋，陰升而化陽，以助左路肝木升發(fā)化為心火，戊土右轉，陽降而化陰，右路沉降為氣涼肺金，下潛入腎水之中[1-2]。

一氣周流是一個整體過程，必陰能升而后陽能降，陽降已則陰自升。而關于軸輪的認識，楊志敏教授認為在陰升陽降、陰陽轉換的過程中，中焦脾胃之樞是氣機運化的關鍵動力，脾升胃降，樞轉中焦氣機，使得升降協(xié)調(diào)，四維輪轉才能和緩有序[3-4]?！捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運也”[2]（見圖1）。

2 楊志敏臨床辨治運用“一氣周流”特點

臨證辨治當中，楊教授擅用經(jīng)方，常將“一氣周流”理論與運氣學說、體質學說、心身理念相結合，綜合天、地、人因素，因時、因地、因人靈活化裁。

楊教授重視調(diào)暢“一氣”升、浮、降、沉的同時，認為醫(yī)者在臨床施治中還應當兼顧當下的運氣特點、患者的體質稟賦、心理性格特征。認為運氣規(guī)律對機體生理、病理變化能產(chǎn)生潛在影響，體質差異關系到發(fā)生疾病的特征，心理因素與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸密切相關，因而在治法上楊教授根據(jù)病人具體情況或重左路升發(fā)，或重右路降沉，或建運中州，或結合運氣施治，或重調(diào)養(yǎng)體質、或心身同調(diào)，旨在調(diào)動人身一氣的調(diào)節(jié)能力來對抗病邪，以恢復一身之氣左升右降、中焦斡旋的正常運動模式。氣正、氣順則人身自和，亦即《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

圖1 “一氣周流”模型

關于“一氣周流”的運轉模型，楊教授尤其重視人身一氣的中軸作用。脾胃之土立中守位，土載萬物，土生萬物，中土一轉則四維輪轉啟動。中土作為軸心，把控四維，使升者升，降者降，調(diào)節(jié)外圍輪轉和緩有序。于臨床中楊教授常以補中益氣湯升己土、理中湯運中土、四君子湯厚中土、半夏厚樸湯降戊土、四逆湯補火暖土等。至于調(diào)四維方面，常用當歸四逆湯溫養(yǎng)、升達肝木，四逆散疏肝解郁，吳茱萸湯散肝木之寒；烏梅湯溫水降火，麥味地黃湯、腎四味補腎藏納，溫氏奔豚湯溫潛真陽，破格救心湯溫固火土、兼收藏潛降之功。

同時楊教授常根據(jù)辨證輔以藥對如紫菀、桃仁通調(diào)肺與大腸，常用于咳嗽兼見便秘；細辛配五味子一散一收、一升一降，平衡東西方氣機；夏枯草于陽分收斂浮陽，半夏引陽入陰，二者相配順應天時、調(diào)整陰陽，多用于失眠癥；柴胡、香附、烏藥同作用東方調(diào)肝達木郁，配牡蠣從西方降斂，尤多用于情緒抑郁等情志?。皇斓亟滴鞣揭宰棠I水，當歸柔肝體順木氣升發(fā)，兩者相配多用于久咳痰黏之癥。用藥方面，常用柴胡、桂枝達木氣，當歸榮升肝木，烏梅斂相火補木氣，芍藥疏泄膽木，麥冬、五味子斂降肺金，山萸肉降西方調(diào)東方，麥芽、谷芽升己土、疏導中焦，半夏、沉香、降香降戊土，姜桂附溫火土兩本，龍骨、牡蠣、磁石鎮(zhèn)潛陽氣、導龍入海，血肉有情之品培補元陽等。

3 驗案舉隅

案1.黎某，女，42歲。2013年10月8日初診。

患者以“惡風畏寒5年余”為主訴前來就診?；颊咦?995年起因工作環(huán)境大量飲用綠豆湯10余年，2008年開始出現(xiàn)怕冷，逐漸加重，現(xiàn)常年身著羽絨服，四季均蓋棉被，自覺寒從內(nèi)出，受風后頭痛汗多，平素精神倦怠，動則汗出，納差，食少腹脹，口干喜熱飲，寐差，常因腹脹難以入睡，小便量少，大便秘結，舌淡嫩、邊有齒痕、苔薄白，脈沉無力。近5年來月經(jīng)量多色淡，十余天方凈。相關檢查提示中度胃下垂伴慢性淺表性胃炎、輕度甲亢。以升舉中陽，溫補先后天為法，用補中益氣湯合四逆湯加減。處方：

柴胡10g，黃芪90g，黨參20g，白術30g，炙甘草30g，廣升麻10g，當歸15g，陳皮15g，炮天雄15g（先煎），干姜15g，五味子10g，淮山藥45g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2013年10月29日二診：服藥后精神狀態(tài)明顯改善，但惡風畏寒仍明顯，腹脹，納眠差，舌象同前，脈較前有力。原方加入桂枝、白芍、大棗各30g，7劑。

2013年11月5日三診：痛經(jīng)減，血色較前鮮紅，畏寒緩解，仍時有腹脹，飲后、飯后明顯，胃納欠佳，眠改善，小便可，大便已通，質偏爛，舌脈象大致同前，處方于上方基礎上，易黨參為紅參15g，淮山藥減量為30g，加入雞內(nèi)金10g。續(xù)服7劑。

2013年12月3日四診：諸癥改善明顯，畏寒基本消失，納轉佳，舌淡紅、齒痕較前消，脈細，沉取有力，于上方基礎上，減少桂枝、白芍、大棗用量為各15g。

后電話隨訪中訴服用上方后諸癥基本消失，已停藥。

按：患者起病于女子“五七”之后，陽明脈已衰，加之長期飲用寒涼之綠豆湯，留下中陽挫損之弊，今已為“六七”之年，三陽脈衰，寒自內(nèi)生，故常年穿多蓋厚。惡風怕冷、倦怠汗出乃中陽不足、衛(wèi)陽失固之象；納差腹脹因中土虛弱不運之故；大便秘結實為陽氣無力推動；舌淡嫩邊有齒痕、脈沉無力亦是陽虛之征。中土之樞軸失運，己土不升，則戊土不降，命門火衰又致中陽虛損益甚，形成惡性循環(huán)。故此證為：中土虧虛，后天累及先天。處方以補中益氣湯合四逆湯方加減，取補中益氣湯大補中氣，使中土之樞軸復轉，己土得升，陽明可降，合用四逆湯溫固兩本。方中重用黃芪大補中氣，與升麻、柴胡并用功主恢復己土，帶動肝木順升以益表氣而衛(wèi)外；黨參、白術、甘草以健運脾胃、強壯中軸，使土厚而真火能安潛于下，取“少火生氣”之意；淮山補脾土、滋腎水，既入中土，又入右路，培土生金而固表，并能助陽明自西而降入坎中；干姜守而不走、溫中散寒，炮附子溫補下元，從釜底鼓動元陽，使坎中一陽升發(fā)，并配合當歸從東方榮升，而成為溫暖柔順之木氣；陳皮、柴胡健脾疏肝理氣，五味子收斂固澀，使得氣機通暢，整個復方升降有序，陽氣周流有度，五臟相安而一氣周流。二診來診時患者脈象已較前有力，表明正氣漸充，合用桂枝湯之意調(diào)和營衛(wèi)，助邪氣托透。三診時，減少淮山藥用量，加入雞內(nèi)金助消導，并改用紅參益氣以行氣。四診時諸癥改善明顯，微調(diào)方藥以固護正氣。

案2.丁某，男，45歲。2013年10月29日初診。

患者以“咳嗽咳痰3年余”為主訴前來就診。患者有支氣管擴張病史3年。8月初因感受風寒，咳嗽咯痰癥狀加重，并出現(xiàn)咯血，住院治療后已無咯血，但反復咳嗽，痰黃質黏難咯，以中午痰多為甚、較易咳出，頭昏沉，汗多，納寐可，二便尚調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。法以運中土固下元，補土生金。方用附子理中湯、金水六君煎加減。處方：

炮天雄20g（先煎），炙甘草30g，云苓30g，白術30g，生曬參30g，山萸肉30g，烏梅炭15g，炮姜10g，煅牡蠣30g（先煎），熟地20g，當歸15g，陳皮5g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2013年11月5日二診：服藥后咯痰較前順利，可咯出大量痰液，黏痰逐漸變稀，頭目較前清利，舌象同前，脈細稍弦。

2013年11月19日三診：咳嗽明顯減少，痰少能咯出，舌淡紅、苔薄白，脈細，予膏方固本培元，并囑患者日常注意避風寒，規(guī)律飲食，患者未再來診，電話隨訪訴一般情況可。

按：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，此為《素問·經(jīng)脈別論》中講述人體水液代謝的生理過程。中土失運則痰濁變生，肺為水之上源，中土不能升清降濁，則反將痰濁上承，壅滯肺氣，使肺氣失于宣降，痰濁堆積，腎陽不能溫煦脾土，淤于土中之水濕不能蒸騰氣化，中軸更滯。此人因本氣虛損，中軸不穩(wěn)使得四維失控，痰濁亦隨氣機失調(diào)而竄動。左升太過，右降不及，痰濁上泛，故見頭部昏沉、咳嗽痰逆加重。中午為一日陽氣最旺之時，人身之正氣受鼓舞而外排濁邪，故而中午痰多益甚，且更易咯出，本患者反復咳嗽咯痰，遷延難愈，根在脾腎兩本虛損，中土不運，火不暖土。方中取理中湯溫運中土，合四逆湯以少火生氣，溫化痰濁并蒸騰輕清；陳皮入中土理氣化痰；牡蠣主潛降，使真陽溫潛于下；烏梅、山萸肉收斂固澀，味酸又補肝體之用，故能調(diào)節(jié)左、右路之升降；熟地滋陰填髓沉降肺氣，降而為水，當歸柔潤肝體助其升發(fā)，此二者取金水相生、滋水涵木之意。全方共奏溫運中軸，固潛下元，平調(diào)四維之功。西方降則氣不逆，且下元得溫；東方升則濁能排，且清氣溫升；中軸穩(wěn)則火土相生，兩本得固，加之土金相生，標本兼顧，故咳嗽、咯痰投方輒效。

[1]劉志梅，肖長國.《四圣心源》“一氣周流”理論探討.山東中醫(yī)雜志，2011，30（6）：365

[2]黃元御.四圣心源.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：3

[3]黃春華，范宇鵬，張錦祥，等.楊志敏從圓運動理論解析失眠病機.江西中醫(yī)藥，2013，44（355）：18

[4]傅文錄.彭子益“陽氣降升圓運動”學術思想發(fā)微.河南中醫(yī)，30 （1）：33

R242文獻識別碼A

1672-397X（2014）09-0016-02

羅翠文（1989-），女，碩士研究生，中西醫(yī)結合專業(yè)。544281488@qq.com

2014-05-13

編輯：陳誠傅如海

國家重點基礎研究發(fā)展計劃項目（2011CB505400）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學技術研究專項（YK2013B1N03）