朱 婧，朱大江，陳雙全，馬 諾，宋錦文

佛山市婦幼保健院乳腺疾病防治中心，廣東 佛山 528000

注射聚丙烯酰胺水凝膠（po1yacry1amide hydrogel,PAHG），是一種無(wú)色透明材料，作為一種醫(yī)用軟組織填充材料，自1997年引入我國(guó)以來(lái)廣泛應(yīng)用于注射式隆乳。由于材料本身及手術(shù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)已被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2006年4月30日全面停止其的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用［1］。許多隆乳者由于出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛、感染、移位等不適和擔(dān)心不良反應(yīng)要求行PAHG取出術(shù)。如何在最大限度取出PAHG的同時(shí)不在乳腺表面留下明顯瘢痕、不造成乳房明顯畸形，是臨床醫(yī)生面臨的新課題。我院2005年11月～2013年8月，對(duì)32例共52只乳房注射隆胸材料在腔鏡下行PAHG取出術(shù)，對(duì)2只乳房腺體后方少量注射的PAHG無(wú)回聲結(jié)節(jié)，乳腔鏡術(shù)后復(fù)查3只乳房外下象限乳后間隙及腺體內(nèi)見(jiàn)少量PAHG，共5只乳房行麥默通微創(chuàng)手術(shù)取出。效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組35例均為女性病人，年齡23～48歲，平均35.1歲。注射量為單側(cè)50～300 ml，平均163 ml；注射后時(shí)間為10～142個(gè)月，平均87.4個(gè)月。PAHG感染患者13例，7例行感染側(cè)手術(shù)，4例行雙側(cè)手術(shù)，1例3月后再次行健側(cè)未感染PAHG取出，未感染PAHG 22例（左乳癌1例，左腹壁移位1例，乳房?jī)?nèi)結(jié)節(jié)3例）。

1.2 病例選擇

術(shù)前高頻彩超或乳腺核磁檢查了解PAHG注射的層次和分布范圍，PAHG呈團(tuán)塊狀位于乳房后間隙者采用乳腔鏡；PAHG位于腺體內(nèi)、皮下或位于后間隙但注射量較小者，采用麥默通微創(chuàng)手術(shù)；輔助檢查提示PAHG延伸進(jìn)腋窩和滲入胸大肌內(nèi)者不采用此方法。

1.3 治療方法

1.3.1 乳腔鏡手術(shù)

1.3.1.1 手術(shù)方法 術(shù)前高頻彩超檢查PAHG的分布范圍，并在乳房皮膚表面用記號(hào)筆勾勒出PAHG的分布情況，尤其是腫塊的位置和形狀。靜脈復(fù)合麻醉，取乳房下皺襞與腋前線交點(diǎn)處10 mm切口，穿刺置入直徑10 mm Trocar，退出針芯，去除Trocar尾端閥門(mén)旋鈕，可見(jiàn)PAHG流出，其質(zhì)地呈黏稠膠凍狀，反復(fù)大量生理鹽水沖洗（每側(cè)大于3000 ml）至沖洗液清亮。吸盡沖洗液后于后間隙內(nèi)注入CO2氣體，壓力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入觀察鏡觀察。根據(jù)PAHG及腔內(nèi)纖維條索黏連主要分布位置，取乳暈內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊緣置入第2個(gè)10 mm Torcar（避免主要手術(shù)部位與兩個(gè)穿刺孔位于一條直線）。在2處Trocar之間交替使用觀察鏡和電鉤，電灼切斷分離纖維隔膜，取出游離纖維條索，搔刮附壁的PAHG。對(duì)滲漏至乳腺腺體內(nèi)的可觸及PAHG結(jié)節(jié)，以長(zhǎng)針頭穿刺引導(dǎo)，切開(kāi)腺體層到達(dá)結(jié)節(jié)部位，使其與后間隙聯(lián)通。再次以大量生理鹽水灌洗，檢查未見(jiàn)后間隙PAHG殘留及活動(dòng)性出血后，下皺襞切口置直徑10 mm硅膠引流管，乳暈旁切口置直徑5 mm硅膠管沖洗，厚敷料均勻加壓包扎。

1.3.1.2 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)（1）PAHG取出術(shù)后24 h用生理鹽水1000 ml+慶大霉素16萬(wàn)單位持續(xù)沖洗，每小時(shí)30 ml；24 h后停止沖洗，沖洗管亦接負(fù)壓引流；（2）引流管外接負(fù)壓引流，連續(xù)3 d引流量≤10 ml/24 h可拔管；（3）哺乳期PAHG感染，包扎敷料時(shí)要將乳頭外露，引流液中常見(jiàn)乳汁，可同時(shí)予溴隱亭2.5 mg Bid回乳治療；（4）合并感染患者抗感染治療3 d，未感染患者預(yù)防性抗生素使用24～48 h；（5）注意保持引流管通暢。

1.3.1.3 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后3月、6月、12月隨訪復(fù)查乳腺B超，3只乳房術(shù)后6月發(fā)現(xiàn)外下象限見(jiàn)少量PAHG殘留片狀無(wú)回聲結(jié)節(jié)，1只乳房術(shù)后12月發(fā)現(xiàn)外下象限見(jiàn)少量PAHG殘留片狀無(wú)回聲結(jié)節(jié)，2只乳房合并腺體內(nèi)無(wú)回聲結(jié)節(jié)。3只乳房動(dòng)態(tài)觀察殘留無(wú)回聲區(qū)無(wú)繼續(xù)增大6月，行PAHG麥默通微創(chuàng)手術(shù)取出治療。

1.3.2 麥默通微創(chuàng)手術(shù)

1.3.2.1 手術(shù)方法 麥默通乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，包含8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件。高頻超聲為日本阿洛卡α-7高頻超聲波診斷儀，探頭頻率8 MH。術(shù)前超聲檢查PAHG的分布范圍，小范圍者可選擇局部浸潤(rùn)麻醉，范圍較大者選擇靜脈全麻。根據(jù)PAHG位置，選乳房外下皺襞或乳暈切口（二次手術(shù)者可選原手術(shù)瘢痕處）。在術(shù)中全程超聲引導(dǎo)下以接近平行皮膚的角度將8G旋切探針穿刺至PAHG深面或乳房后間隙，將超聲探頭做90°旋轉(zhuǎn)，用“十字交叉法”確定旋切槽位于PAHG正下方。啟動(dòng)活檢切割系統(tǒng)，在負(fù)壓的作用下，PAHG被吸入旋切槽內(nèi)，旋切刀進(jìn)行旋切，切下的組織條被負(fù)壓吸出，呈半透明黏稠膠凍狀。經(jīng)反復(fù)旋切，直至超聲可見(jiàn)PAHG被完全切除。

1.3.2.2 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)（1）PAHG取出部位以紗布團(tuán)局部加壓，厚敷料包扎；（2）術(shù)后常規(guī)使用靜脈止血藥物；（3）患側(cè)肩部制動(dòng)24 h；（4）術(shù)后24 h換藥，發(fā)現(xiàn)血腫者口服抗生素及止血藥24～48 h；（5）術(shù)后穿緊身衣2周。

1.3.2.3 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后3、6、12月隨訪復(fù)查乳腺B超，未見(jiàn)PAHG殘留。

2 結(jié)果

觀察病例超聲所見(jiàn)乳房后間隙、腺體內(nèi)及皮下PAHG于1～2次手術(shù)后完全取出（1例術(shù)后復(fù)查殘留及6例感染側(cè)手術(shù)后健側(cè)未治療），無(wú)繼發(fā)殘余膿腫、引流不暢和術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后6～18個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間13月，未發(fā)現(xiàn)臨床可觸及包塊，復(fù)查高頻彩超結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)PAHG無(wú)回聲占位。術(shù)后切口瘢痕小，隱藏于輪廓線，患者對(duì)術(shù)后瘢痕美容效果滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 PAHG注射式隆乳術(shù)后隆乳劑取出的必要性

PAHG為高分子聚合物，注射隆乳術(shù)后主要并發(fā)癥有疼痛、硬結(jié)、形態(tài)異常、注射物移位、低熱、上肢活動(dòng)受限、溢乳溢血、破潰、乳頭凹陷、感染等［2］，其安全性目前尚有爭(zhēng)議。有研究表明，PAHG對(duì)體外細(xì)胞及腎臟有不同程度的不良反應(yīng)［3-4］，尤其PAHG單體屬于高毒性物質(zhì)［5］，除對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)具有毒性作用外，尚有致癌作用［6］。部分行注射式隆乳術(shù)患者的血液和取出的隆乳劑中均能檢測(cè)出微量的PAHG單體存在［7］。

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道PAHG注射隆乳術(shù)后發(fā)生乳腺癌［8-10］，雖沒(méi)有直接證據(jù)證明PAHG會(huì)導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，但有報(bào)道指出PAHG能抑制人纖維母細(xì)胞的生長(zhǎng)并促進(jìn)其凋亡，改變細(xì)胞的大小、顆粒等物理性狀，且上調(diào)原癌基因c-Myc mRNA的表達(dá)［11］。有學(xué)者報(bào)道35例PAHG注射隆乳術(shù)后患者中3例出現(xiàn)乳腺癌，發(fā)生率9%，認(rèn)為PAHG一定程度上提高了人群乳腺癌的發(fā)病率，PAHG對(duì)乳腺癌的發(fā)生可能起到一定的誘發(fā)和促進(jìn)作用［12］。本組病例有1例1側(cè)合并乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，發(fā)生率2.86%，同樣遠(yuǎn)高于國(guó)家癌癥中心和衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2012年公布的2009年女性乳腺癌發(fā)病率數(shù)據(jù)，全國(guó)合計(jì)為42.55/10萬(wàn)，城市為51.91/10萬(wàn)，農(nóng)村為23.12/10萬(wàn)。

注射式隆乳術(shù)理論上要求將PAHG注射于乳房后間隙，但由于乳房后間隙為潛在性間隙，在盲視下、甚至在超聲引導(dǎo)下也難以準(zhǔn)確定位；隆乳劑注射過(guò)淺會(huì)形成皮下硬結(jié)，注射過(guò)深則會(huì)注入胸大肌內(nèi)，注入胸大肌內(nèi)的隆乳劑會(huì)引起胸大肌炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為胸肌內(nèi)硬結(jié)和壓痛，甚至影響上肢的功能［13］。

即使能將PAHG準(zhǔn)確注入乳房后間隙，并經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后形成纖維組織包膜，但其包膜厚度和張力也往往難以承受較強(qiáng)的壓力。受局部組織彈性、密度、壓力和重力等因素的作用，PAHG會(huì)在組織間隙內(nèi)發(fā)生擴(kuò)散和游走，導(dǎo)致形態(tài)不穩(wěn)定，并發(fā)生不同程度的移位［14.15］。隨著時(shí)間的推移，注射式PAHG隆乳術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率會(huì)逐漸增加。目前國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已禁止將PAHG用于注射式隆乳術(shù)，即說(shuō)明了這項(xiàng)手術(shù)的不合理性。因此，筆者認(rèn)為無(wú)論是否出現(xiàn)并發(fā)癥，曾PAHG注射式隆乳術(shù)的女性應(yīng)盡早取出隆乳劑，避免或降低其對(duì)身體的危害。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)取注射式隆乳劑的優(yōu)勢(shì)及局限性

3.2.1 腔鏡手術(shù) 既往取注射式隆胸PAHG多采取乳暈切口開(kāi)放手術(shù)取出的方法，切口相對(duì)較大，且腺體內(nèi)PAHG不易取凈。近年來(lái)部分學(xué)者利用腔鏡輔助或全乳腔鏡取注射式隆胸PAHG，提高了PAHG取出率，術(shù)后切口瘢痕小，易于被患者接受［16-17］。但對(duì)于肌肉間隙的隆乳劑，可能沿肌肉組織擴(kuò)散的范圍較大，并與肌肉組織融合成一體從而導(dǎo)致肌肉內(nèi)纖維組織增生及玻璃樣變，要取出這部分移位的隆乳劑可能需要進(jìn)行大范圍的胸肌組織切除，勢(shì)必影響上肢的功能，因此，對(duì)肌間隙有較多的隆乳劑的患者目前尚無(wú)有效的辦法進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)下徹底清除。

根據(jù)筆者的臨床觀察，注射式隆乳PAHG分布特點(diǎn)主要有3種類(lèi)型。Ⅰ型：PAHG完全位于乳房后間隙，取出PAHG后創(chuàng)腔呈一個(gè)完整大腔和多個(gè)相通的小腔，吸出PAHG后殘留的腔隙充氣后形成的空間為腔鏡觀察和操作可提供足夠的空間，腔鏡手術(shù)可完全取出；Ⅱ型：大部分PAHG位于乳房后間隙，小部分滲入乳腺組織形成多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，腔鏡手術(shù)可大部分取出，部分滲入腺體內(nèi)PAHG可2次手術(shù)通過(guò)麥默通微創(chuàng)手術(shù)取出，術(shù)前應(yīng)充分告知患者二次手術(shù)的可能性；Ⅲ型：PAHG呈蜂窩狀分布于乳房后間隙、乳腺組織和胸大肌中，部分延伸至腋窩，觸診發(fā)現(xiàn)質(zhì)地硬、表面不平邊界不清腫塊，B超顯示蜂窩狀低回聲結(jié)節(jié)直徑小于10 mm，因手術(shù)中無(wú)法建立操作腔隙，為腔鏡手術(shù)取出PAHG的禁忌證［18］，通過(guò)麥默通微創(chuàng)手術(shù)可完成乳房后間隙及腺體內(nèi)的PAHG取出。

采用腔鏡的方法取PAHG，選擇腋前線與乳房下皺襞交界穿刺口置入觀察鏡，利于觀察清楚全部創(chuàng)腔情況，判斷PAHG集中位置及纖維條索集中位置，術(shù)后該位置為臥位及立位的低位，利于引流。第二個(gè)穿刺口選擇位于乳暈區(qū)，避免主要手術(shù)部位與兩個(gè)穿刺孔位于一條直線，兩個(gè)Trocar之間的距離較大，在觀察鏡與電鉤互相換位置后可保證創(chuàng)腔所有位置完全看到，避免了觀察盲區(qū)，在鏡下利用電鉤切開(kāi)纖維隔膜，使蜂窩狀的腔隙變成一個(gè)大腔隙，便于PAHG的取出。對(duì)緊密粘連腔壁的PAHG，可在鏡下用彎鉗搔刮。穿刺切口位于乳房輪廓線上，術(shù)后瘢痕不明顯。

殘留PAHG由于重力作用，多集中于外下象限，部分患者有滲入腺體內(nèi)的PAHG，均可通過(guò)原腔鏡手術(shù)切口，采用麥默通微創(chuàng)手術(shù)取出。對(duì)于PAHG注射量較少的患者，腔鏡難以形成操作空間，也可采用麥默通微創(chuàng)手術(shù)治療。

提高PAHG取出成功率必須注意：腔鏡手術(shù)時(shí)需反復(fù)大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，直到?jīng)_洗水完全清亮為止，筆者每側(cè)乳房的平均沖洗液體在5000 ml以上；直視下觀察創(chuàng)腔的所有部分，不留盲區(qū)，尤其是外上象限和Trocar穿刺孔周?chē)?，?duì)附壁的PAHG采用搔刮方法取出；纖維隔膜和大小創(chuàng)腔間隔要完全切開(kāi)，使蜂窩狀創(chuàng)腔的隔膜完全敞開(kāi)與大的刨腔形成一個(gè)沒(méi)有分隔的完整腔隙。麥默通手術(shù)時(shí)需精確術(shù)前高頻彩超定位，采用“十字交叉法”切除含PAHG組織，減少正常腺體的損傷。

微創(chuàng)手術(shù)取注射式隆乳PAHG，手術(shù)操作在視頻或高頻超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使PAHG的取出更加準(zhǔn)確和完全，避免了盲視下?lián)p傷，具有安全、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，術(shù)后瘢痕小且隱藏于輪廓線，美容效果好。除PAHG滲入腋窩或胸大肌的情況外，多可通過(guò)1～2次手術(shù)取出，不失為一種有效的術(shù)式選擇，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于停止生產(chǎn),銷(xiāo)售和使用聚丙烯酰胺水凝膠(注射用)的通告［S］.2006.

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