郭名南

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 河源 517000

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，近年來，隨著社會環(huán)境危險因素的增多，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，已據(jù)惡性腫瘤第3位，其中低位結(jié)直腸癌約占60%～75%［1］。手術(shù)是治療低位直腸癌主要方法，腹腔鏡手術(shù)因在防治并發(fā)癥上具有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)已成為治療低位直腸癌常用技術(shù)［2］。隨著放化療、手術(shù)分期等醫(yī)療技術(shù)水平的提升，直腸癌患者生存期限得到極大延長，低位直腸癌保肛術(shù)與會陰聯(lián)合切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率約為4%～10%，兩者幾無差異，但前者在改善患者生存質(zhì)量上具有明顯優(yōu)勢，低位直腸癌保肛術(shù)成為手術(shù)治療低位直腸癌首選［1-2］。吻合技術(shù)是腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)難點，吻合的目的旨在盡可能的徹底切除病灶，保留肛門括約肌功能，醫(yī)學(xué)界關(guān)于吻合技術(shù)選擇的爭論一直沒有停止，本次研究就此進行探討。

1 資料及方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取我院2007年4月～2012年5月收治的142例直腸癌患者，均行腹腔鏡根治保肛術(shù)治療。選擇人工吻合33例納入A組，其中男20例，女13例，年齡35～69歲，平均55.3±3.9歲，腫瘤下緣距肛緣距離5～7 cm，平均6.4±0.4 cm；改良Dukes分期A期10例、B期17例、C期6例；高分化4例、中分化20例、低分化9例；超重或肥胖者3例，合并糖尿病4例。選擇肛門拖出切除吻合40例納入B組，選擇鏡下荷包縫合殘端而后應(yīng)用吻合器縫合38例納入C組，選擇雙吻合器技術(shù)吻合31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前腫瘤無轉(zhuǎn)移；（2）未合并其它類型腫瘤；（3）未合并其它致死性疾病如急性潰瘍性大出血；（4）手術(shù)均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、血壓劇烈波動等不良事件與并發(fā)癥；（5）手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師主刀，均超10年直腸癌外科手術(shù)工作經(jīng)驗，年執(zhí)行直腸癌保肛手術(shù)超50臺；（6）臨床資料均完整。四組患者年齡、性別、腫瘤部位及其侵犯肛腸周徑范圍、腫瘤分期與類型、超重與肥胖比重、合并癥情況、執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師、術(shù)前及術(shù)后護理標(biāo)準(zhǔn)、沖洗等操作方法、營養(yǎng)支持與抗生素應(yīng)用、術(shù)后接受化療情況等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)路徑 均給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，控制治療原發(fā)病，部分給予營養(yǎng)支持，常規(guī)宣教，術(shù)前訪視。全身麻醉、氣管插管，取頭低腳高截石位，臍右側(cè)緣10 mm做一切口置入Trocar光源用于觀察，穿刺建立人工氣腹，氣壓維持10～14 mmHg，選擇右下腹麥?zhǔn)宵c置入主Trocar操作鏡，分別在平臍右側(cè)鎖骨中線處、左側(cè)腹麥?zhǔn)宵c處置入1Trocar用于輔助操作。遵照TME原則分離直腸及其系膜，具體步驟如下：（1）超聲銳性解剖、切割、分離；（2）清掃腸系膜下動脈根部周圍淋巴結(jié)，以絲線結(jié)扎血管，高位離斷腸系膜下血管；（3）切開乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸左側(cè)腹膜、直腸側(cè)方及前方腹膜，而后分離乙狀結(jié)腸系膜根部與直腸周圍疏松結(jié)締組織間隙；（4）直視下，沿盆筋膜臟、盆筋膜壁銳性分離疏松結(jié)締組織，盡量保留自主神經(jīng)叢。

1.2.2 吻合技術(shù)（1）A組，采用肛門拖出式手工吻合：從肛門入路插入卵圓鉗，探至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端殘端，夾持腸管壁，將乙狀結(jié)腸、直腸與腫物外翻拖出，于腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處離段，邊切邊采用手工斷端吻合，回納入肛門；（2）B組，采用肛門拖出切除吻合：拖出方法與A組同，于腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處切斷直腸，近端腸管放置吻合器，釘座荷包縫合固定，遠(yuǎn)端直腸可重復(fù)使用閉合器閉合，閉合端絲線縫合，將直腸還納，從肛門插入吻合器完成直腸吻合；（3）C組，采用鏡下荷包縫合直腸殘端，以吻合器完成結(jié)直腸吻合：以粗帶結(jié)扎直腸腫瘤上緣近端腸管，切斷遠(yuǎn)近端直腸并將切除部位經(jīng)肛門取出留存，從肛門探入卵圓鉗鉗夾近端腸管，拖出后放置吻合器抵釘器，以荷包縫合法固定，回納近端腸管；重新建立氣腹，鏡下縫合直腸遠(yuǎn)端，從肛門插入吻合器，在腹腔鏡直視下完成結(jié)直腸吻合；（4）D組，應(yīng)用雙吻合器技術(shù)（double stapling techninque，DST）：腹腔鏡下置入可彎曲直線切割閉合器，于腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm切斷封閉直腸，延左下腹切口遠(yuǎn)端5 cm，放置塑料保護套，距腫瘤遠(yuǎn)端15 cm離段腸管，取出標(biāo)本。置入一次性吻合器抵釘座，以荷包縫合法固定，置入腹腔，縫合左下腹切口，經(jīng)肛門置入管型吻合器，與之前置入的抵釘座對接擊發(fā)，完成結(jié)直腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中評估出血量、術(shù)后腹腔引流量。腸道功能恢復(fù)時間、住院時間。近期并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪長遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況與預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，逐漸比較采用t檢驗，以數(shù)（n）與率（%）表示計數(shù)資料，組間比較采用檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 短期預(yù)后情況

A組、C組手術(shù)時間與腹腔引流量高于B組、D組，B組術(shù)中出血量高于D組，A組、C組高于B組，A組、C組肛管拔除時間高于D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 四組患者手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況

四組患者切緣均為陰性，排便功能障礙、吻合口出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組肛門疼痛與直腸刺激表現(xiàn)發(fā)生率高于D組，C組直腸刺激表現(xiàn)高于D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 長遠(yuǎn)預(yù)后

12個月獲得隨訪者A組27例、B組35例、C組35例、D組28例。四組患者吻合口瘺發(fā)生率、吻合口復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C三組肛漏、排便障礙的后遺癥發(fā)生率高于D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

腹腔鏡保肛手術(shù)具有可直視、分離與選擇入路更確切、術(shù)野更深入且?guī)谉o盲區(qū)、超聲刀止血更確切、對腫瘤壓迫少、對腹腔環(huán)境影響小等諸多優(yōu)勢，與開腹手術(shù)下行根治保肛術(shù)治療低位直腸癌，5年內(nèi)患者生存率、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)無顯著差異（P＞0.05），甚至在醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞定植、術(shù)后早期放化療方面具有一定的比較優(yōu)勢［1-3］。腹腔鏡保肛手術(shù)已成為治療低位直腸癌常用術(shù)式。

在腫瘤根治技術(shù)尚無突破性進展的當(dāng)下，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療的研究重點逐漸向盡可能保留括約肌功能，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善患者生存質(zhì)量轉(zhuǎn)移［4］。吻合技術(shù)是腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)重要技術(shù)構(gòu)成，關(guān)于其保肛效果研究較多，常用的吻合技術(shù)包括人工吻合、肛門拖出切除吻合、鏡下荷包縫合殘端而后應(yīng)用吻合器縫合、雙吻合器技術(shù)吻合，四種技術(shù)在保肛成功率上差異并不顯著，均可達到90%以上［2,3-5］。從操作路徑上看，雙吻合器技術(shù)無需外翻肛門，閉合縫合，氣腹鏡下操作更確切，可減少括約肌損傷。本次研究中，應(yīng)用雙吻合技術(shù)之D組，術(shù)中出血、手術(shù)時間、肛管拔除時間、肛門疼痛發(fā)生率、排便功能障礙發(fā)生率、肛瘺等后遺癥發(fā)生率均低于其它3組，提示雙吻合器技術(shù)有利于肛門功能保留，保障生存質(zhì)量。但應(yīng)注意的是采用雙吻合技術(shù)，應(yīng)保障切緣距腫瘤距離不小于4 cm，其中2 cm病灶根治切除安全距離，閉合器切除1 cm直腸，1 cm直腸吻合。而采用拖出肛門人工吻合可適當(dāng)縮短腫瘤與肛緣距離，從這一角度來看，雙吻合技術(shù)不利于超低位肛門保留，適應(yīng)證更狹窄。

表2 四組患者短期預(yù)后情況(n，%)

表3 四組患者長遠(yuǎn)預(yù)后對比(n，%)

吻合的最重要目的在于切除腫瘤，抑制腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，不能因保肛需要增加轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險。關(guān)于吻合技術(shù)對患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移影響研究較多。多數(shù)資料表明四種技術(shù)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移無顯著差異（P＞0.05）［2-3,4-6］，這與樣本選取量較少有關(guān)。臨床上關(guān)于應(yīng)用雙吻合器技術(shù)患者腫瘤細(xì)胞殘留、腹腔轉(zhuǎn)移報道并不少見，這種無需外翻肛門、氣腹下縫合，難度大，切除范圍不易控制，存在潛在的引發(fā)吻合瘺、腫瘤殘留復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險［5］。付斌等研究表明，二氧化碳?xì)飧箍赡茉黾又蹦c惡性腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險，造氣腹次數(shù)越多，轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大［6］。但有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為雙吻合技術(shù)縫合更確切，避免了開放縫合造成的污染［7］。學(xué)術(shù)界關(guān)于雙吻合技術(shù)普遍認(rèn)可的觀點是高BMI值、腫瘤距肛緣位置、腫瘤深度以及盆腔大小是影響雙吻合操作的獨立影響因素。

筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為：（1）預(yù)防復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是第一要務(wù)，為降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險，針對分化分期、預(yù)計生存期較短者，才更注重保肛；（2）吻合技術(shù)的選擇應(yīng)靈活，可在術(shù)中調(diào)整，必要時采用冰凍病理檢查后確定，盡量采用經(jīng)驗更豐富、更有把握的吻合技術(shù)［8］；（3）圍手術(shù)期采用綜合治療，如輔助放化療、術(shù)中沖洗、術(shù)后并發(fā)癥防治、對癥治療與細(xì)致護理，將吻合術(shù)帶來的負(fù)面影響降至最低。

綜上所述：在嚴(yán)格把握適應(yīng)證前提下，得當(dāng)操作，雙吻合器技術(shù)更有利于肛門功能保留，但若無法采用雙吻合器技術(shù)，采用其它吻合技術(shù)也可滿足需要，通過系統(tǒng)性的圍手術(shù)干預(yù)，可將吻合術(shù)帶來的負(fù)面影響將至最低。

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