楊春麗，朱惠娟，謝海雄

惠州市第一人民醫(yī)院藥學部，廣東 惠州 516003

2011年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御抗菌素耐藥性”，抗菌藥物的合理使用已成為當今世界關(guān)注的主要問題［1］，我們已面臨“今天不采取行動，明天就無藥可用”的境地?！度壘C合醫(yī)院評審細則（2011版）》，衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令84號）的精神以及《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》都特別提出了對外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用的規(guī)范和指標，我院正在創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，運用PDCA循環(huán)管理法對清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進行干預，并持續(xù)改進，以到預期目標。

1 一般資料

以本院2011年7月～2012年4月清潔手術(shù)圍術(shù)期預防使抗菌藥物情況為基線，共抽查病歷949份，將2012年5～12月586例作為循環(huán)管理組，手術(shù)類型包括乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、骨科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、介入手術(shù)及眼科手術(shù)。根據(jù)PDCA實施的3個循環(huán)過程，將2012年5～12月全院清潔手術(shù)患者分為3組。

2 PDCA循環(huán)管理方法

PDCA循環(huán)：又稱“戴明環(huán)”，是在一切管理活動中，提高管理質(zhì)量和效益所進行計劃（plan,P）、實施（do,D）、檢查（check,C）和處理（action,A）的循環(huán)過程，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序［2］。

2.1 計劃階段（plan）

P階段是對現(xiàn)階段流程進行研究，搜集數(shù)據(jù)，明確需解決的問題，分析數(shù)據(jù)，制定改進計劃，建立一個與期望結(jié)果一致的目標。

2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查［3］以本院2011年7月～2012年4月藥學部臨床藥學室對I類切口手術(shù)圍術(shù)期預防使用抗菌藥物專項點評結(jié)果為基線，抽查病例949份，檢查結(jié)果主要存在以下問題：（1）預防使用抗菌藥物使用率高；（2）預防用藥時間過長；（3）抗菌藥物選用不當?shù)取?/p>

2.1.2 原因分析 不合理用藥的魚骨圖分析（圖1）。（1）對抗菌藥物的認識不足、慣性思維，包括抗菌譜、分級管理、用法用量；（2）抗菌藥物的使用權(quán)限問題，系統(tǒng)未能起有效提示及攔截；（3）缺乏培訓，于傳統(tǒng)的應用管理影響，對預防用藥理解的不恰當；（4）制度更新完善不及時，監(jiān)管力度不夠等。

圖1 魚骨圖分析

2.2 執(zhí)行階段（Do）

D階段就是實行新的對策或流程。

成立I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物管理小組，分管院長任組長，小組成員由醫(yī)務部、藥學部、質(zhì)控部、院感部及臨床專家聯(lián)合組成，制定并發(fā)布本院《I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物管理制度》，組織對本院I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物情況進行檢查，定期分析、通報相關(guān)信息，提出干預和改進措施［4］。

藥學部專職臨床藥師每周隨機抽查相關(guān)臨床科室的運行中病歷及出院病歷各10份，進行用藥合理性點評，對I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物存在用藥問題的，每周行政查房及時反饋給臨床科室，由臨床科室主任將整改意見反饋給院感部。

院感部和藥學部每月組織對Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物情況進行檢查，每月抽查每個病種手術(shù)不少于20份病歷。將檢查情況進行匯總分析，對違規(guī)使用抗菌藥物的病例由Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物管理小組進行討論，最終檢查結(jié)果形成書面報告在醫(yī)院每月質(zhì)量報告中全院內(nèi)部公示。

醫(yī)務部根據(jù)檢查結(jié)果，對有違規(guī)用藥情況的責任醫(yī)師及科室進行處罰。

2.3 檢查階段（Check）

根據(jù)計劃和目標，檢查新的程序和達到的成效與預期目標的差距，及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計劃執(zhí)行過程中的經(jīng)驗教訓。

2012年6 月～2012年12月藥學部臨床藥學組對清潔手術(shù)圍術(shù)期預防使用抗菌藥物專項點評結(jié)果為持續(xù)改進評價組，各項指標較改進前規(guī)范，對已改進的問題和有效的措施進行鞏固，繼續(xù)執(zhí)行；未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)，繼續(xù)整改。

2.4 總結(jié)再優(yōu)化階段（Ation）

A階段就是根據(jù)檢查的結(jié)果進行總結(jié)，鞏固成績、吸取教訓。

抗菌藥物使用情況前后對比（表1）。

表1 應用PDCA管理清潔手術(shù)圍手術(shù)期預防使用抗菌藥藥物情況對（例，%）

實施PDCA管理后清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物百分率均達到《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》不超過30%的要求，平均預防使用抗菌藥物時間縮短下降，未出現(xiàn)聯(lián)合使用抗菌藥物的情況［5］。抗菌藥物品種選擇合理率在穩(wěn)步上升。下一個循環(huán)管理中應將重點放在積極與臨床醫(yī)生探討切口感染判斷標準、延長用藥指征等學術(shù)問題，以減少盲目延長療程的不良習慣。

3 討論

3.1 清潔手術(shù)合理預防用藥持續(xù)性分析

圍手術(shù)期使用抗菌藥物是為了降低術(shù)后創(chuàng)口感染的幾率，應根據(jù)各種高危因素，如手術(shù)的大小、時間的長短、植入物否及患者的自身條件(年齡、免疫狀況等)因素而決定是否需要預防性用藥［6］。在實施PDCA管理后2012年半年的時間內(nèi)，預防使用率在規(guī)定的30%標準以下，表明多數(shù)醫(yī)生基本掌握清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物指征，有針對性地給予預防使用抗菌藥物。

術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥的比率浮動比較大，且預防用療程大于24 h，甚至超過48 h，表明多數(shù)醫(yī)生仍舊擔心術(shù)后感染帶來嚴重后果，醫(yī)院將繼續(xù)加強培訓，手術(shù)室管理，圍手術(shù)期管理，提高操作技能，改變過度依賴抗菌藥物防止術(shù)后感染的觀念。

PDCA循環(huán)具有大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)相互促進的特點。在對I類切口手術(shù)圍術(shù)期預防使用抗菌藥物的規(guī)范管理實施中，充分體現(xiàn)了多部門、多科室協(xié)作，共同參與管理的特點。

2011年三級綜合醫(yī)院評審標準引入了PDCA循環(huán)管理，要求通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，對各項醫(yī)療質(zhì)量和安全管理實現(xiàn)持續(xù)改進，實施細則中要求，“落實各類手術(shù)（特別是I類切口）預防性應用抗菌藥物的規(guī)定，有干預和改進措施”［7］，且為核心條款，即要求運用PDCA循環(huán)法管理評價。而PDCA循環(huán)管理并不是停留在單次的整改活動中，而是通過不斷的追蹤、督查、改進。在規(guī)范抗菌藥物合理應用方面，PDCA循環(huán)管理法值得推廣。

［1］Frederricks S.感染性疾病臨床短期教程［M］.鄭明華.天津:天津科技翻譯出版公司,2011:1.

［2］方蕓.PDCA在醫(yī)院臨床藥學管理中的應用［J］.中國藥房,2009,20(7):519-21.

［3］龔時薇,沈韋吟.預防性抗菌藥物合理使用的管理問題分析［J］.醫(yī)學與社會,2011,24(1):1-3.

［4］劉 樺,黃建權(quán).實施抗菌藥物專項整治活動對改善清潔手術(shù)圍術(shù)期預防用藥合理性的效果的Meta分析［J］.中國藥房,2013,24(28):2651-4.

［5］中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術(shù)期的預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科學雜志,2006,44(23):1594-6.

［6］衛(wèi)生部.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā),2012,32.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部．三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）［S］.北京,2011.