余凌云，劉旭輝，葉志強

臨床研究

急性有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭：4242例報告

余凌云1，劉旭輝2，葉志強2

1湖北省武穴市人民醫(yī)院急診科，湖北武穴434500；2中山大學附屬第三醫(yī)院急診科，廣東廣州510630

目的探討急性有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的發(fā)生及診治，提高臨床搶救水平。方法對42例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者進行臨床分析總結(jié)。結(jié)果治愈36例，死亡4例，病死率9.52％，其中采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的6例患者無1例死亡。結(jié)論提高呼吸衰竭救治率成功的關(guān)鍵在于防止呼吸肌麻痹，強調(diào)以機械通氣輔助呼吸和CRRT為主的綜合治療。

有機磷農(nóng)藥中毒；呼吸衰竭；連續(xù)性腎臟替代治療

急性有機磷農(nóng)藥中毒（acute organoрhosрhorus рesticide рoisoning,AOPP）是基層醫(yī)院和城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)院常見的急癥之一，而呼吸衰竭又是AOPP致死的首要原因。當呼吸衰竭發(fā)生后，阿托品及膽堿酯酶復能劑對其療效顯著下降，因不能及時發(fā)現(xiàn)或條件受限而未予以機械通氣輔助治療者常因呼吸肌麻痹或呼吸驟停死亡。對該類患者，如何有效地進行搶救治療，降低死亡率，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視?，F(xiàn)對我院2001年1月～2012年9月收治的42例AOPP呼吸衰竭患者進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月～2012年9月我院收治的AOPP患者共343例，其中發(fā)生呼吸衰竭42例，占12.24％。男8例，女34例，年齡8～76歲，平均29.5歲。41例為口服有機磷農(nóng)藥中毒，1例為皮膚接觸中毒。口服者服藥量為10～ 400 ml，服藥后10 min內(nèi)來診8例，30 min內(nèi)來診24例，2 h內(nèi)6例，其余3例由基層醫(yī)院處理1～3 d后轉(zhuǎn)我院，皮膚接觸者為7 h后來診。

1.2 診斷標準

1.2.1 AOPP診斷標準有明確的農(nóng)藥接觸史；口腔、體表、嘔吐物或呼出氣有蒜味；有多汗、流淚、流涎、心跳減慢、瞳孔針尖樣縮小等毒蕈堿樣癥狀；有肌肉震顫、血壓改變、心律失常等煙堿樣癥狀；有頭痛、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄或昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血膽堿酯酶（ChE）活性降低［1］。

1.2.2 呼吸衰竭診斷標準由急性膽堿能危象（acute cholinesterase crisis,ACC）引起，符合下列指標：（1）呼吸困難；（2）紫紺；（3）意識障礙；（4）血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）＜8.00 kPa，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜6.66 kPa為Ⅰ型呼吸衰竭，PaCO2＞6.66 kPa為Ⅱ型呼吸衰竭［2］。

1.2.3 遲發(fā)呼吸衰竭診斷標準ACC消失1～7 d內(nèi)由呼吸肌麻痹所致，并符合上述標準。

1.3 治療

除皮膚接觸者外，全部患者于急診時立即用溫水徹底洗胃。除外院轉(zhuǎn)來3例外，其余患者用阿托品靜脈注射，首次劑量1～20 mg，之后每5～15 min注射1～10 mg，直至阿托品化（總量為9～230 mg，平均80 mg），以后減量或延長相應(yīng)間隔時間，同時靜脈注射膽堿酯酶復能劑解磷定0.5～2.0 g后改靜脈維持滴注。因本組病例基本上為口服中毒，大多病情危重，治療期間全血膽堿酯酶活性持續(xù)低下，在ACC消失后，為防止反跳發(fā)生，所有病例均給予小劑量、長時間間斷注射解磷定和阿托品。其中有5例在治療ACC過程中再次出現(xiàn)瞳孔縮小、大汗淋漓等AOPP反跳現(xiàn)象，經(jīng)加大解磷定和阿托品劑量后得以控制。全部患者一經(jīng)診斷呼吸衰竭成立，即予以呼吸興奮劑，并積極做好早期氣管插管或切開準備，給予機械通氣輔助呼吸，同時予以積極的對癥、支持、預防感染、防止腦水腫和多臟器功能衰竭等相應(yīng)治療。有6例患者采取了連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal reрlace theraрy,CRRT），使用德國貝朗CRRT機，行床邊血液濾過，血管通路均為股靜脈臨時置管，選用CVVH后稀釋模式，置換液2000 ml/h，血流量120 ml/min，普通肝素抗凝，治療時間24 h。

2 結(jié)果

42例中38例治愈出院，住院天數(shù)為4～23 d，平均7.7 d。其中2例發(fā)生后遺癥，1例表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)癥，以行走無力，下肢麻痹為主；1例表現(xiàn)為肺纖維化。死亡4例，占9.52％，其中1例為自主呼吸恢復后清醒時多次自行拔管，致人工呼吸維持時間過短，反復呼吸衰竭死亡；1例為遲發(fā)性呼吸肌麻痹死亡；1例為多臟器功能衰竭死亡；另1例因年齡過大，基礎(chǔ)疾病較多，在院內(nèi)繼發(fā)鮑曼不動桿菌感染導致重癥肺炎死亡。采用CRRT的6例患者無1例死亡。

3 討論

AOPP呼吸衰竭可分為中樞型和外周型，前者主要是由于有機磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞，進而使其支配的膈肌和肋間肌受抑制，最后導致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭的原因，一是呼吸肌麻痹，二是AOPP時，支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，加上呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通氣困難。自Eddleston等［3］首先報道中間綜合征以來，也有觀點將其引起的呼吸衰竭歸為一種特殊類型［4］。AOPP呼吸衰竭的患者，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率一直居高不下，因此提高搶救成功率成為進一步提高整體有機磷農(nóng)藥中毒治愈率的關(guān)鍵。

3.1 洗胃及導瀉

所有口服病例均需進行徹底洗胃，要注意的是大量冷水洗胃，特別是寒冷季節(jié)，可消耗體內(nèi)大量能量，使本身處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的機體遭受更大打擊，可能會致中樞性休克及其他并發(fā)癥或猝死，故應(yīng)強調(diào)溫水洗胃。注意保暖及激素的應(yīng)用，可使患者獲得搶救最初的寶貴時間，以利下一步的藥物和機械通氣輔助治療。洗胃后是否導瀉，有報道認為無必要，因可能會出現(xiàn)腸脹氣及高鎂血癥［4］，我們?nèi)猿Ｒ?guī)予以50％硫酸鎂30～100 ml導瀉，以防止反跳，從而提高搶救成功率。

3.2 阿托品的應(yīng)用

有文獻報道，盡快使患者達到阿托品化，病死率可顯著降低［6］。本組42例患者，均達到了滿意的阿托品化標準。由于阿托品中毒與致死劑量相差甚大，故可放心足量使用，并需長期小劑量維持，以防反跳發(fā)生。其使用劑量應(yīng)針對個體用藥，原則是盡早、足量，用藥時需密切監(jiān)視患者的反應(yīng)。

3.3 復能劑的使用

膽堿酯酶復能劑可使蓄積的乙酰膽堿水解，使N受體脫敏恢復，使之對正常乙酰膽堿有所反應(yīng)，隨之呼吸肌麻痹可慢慢緩解，此外，復能劑還對呼吸肌麻痹、肌顫、肌無力有直接的對抗作用。但膽堿酯酶復能劑對老化的膽堿酯酶無“復活”作用，故強調(diào)早期使用。但也有報道指出對中毒數(shù)天后給藥仍有效果［7］。本組病例多為口服中毒患者，胃腸道仍可繼續(xù)吸收有機磷農(nóng)藥，因而我們主張重復給藥。

3.4 機械通氣

有效的給氧及人工呼吸是AOPP急救成功的先決條件，它為抗毒藥物的使用贏得了時間，機械通氣是搶救呼吸衰竭的重要措施［8］。本組患者一經(jīng)確診呼吸衰竭立即予以機械通氣輔助通氣，其中27例清醒患者采用無創(chuàng)面罩通氣，使用雙相氣道正壓通氣方法，可在持續(xù)壓力控制通氣基礎(chǔ)上同時保留自主呼吸，又能改善V/ Q功能［9］。15例意識障礙患者行氣管插管或切開置管成功后，先予高濃度供氧，待患者紫紺改善，生命體征平穩(wěn)后，再根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧濃度。本組病例機械通氣使用0.5～11 d，平均2.7 d。經(jīng)機械通氣輔助治療后，病情均有不同程度改善，以神志、紫紺、血氣指標等明顯。主要后遺癥有聲嘶、嗆咳、喉頭水腫、肺部感染等。

3.5 CRRT

針對AOPP患者，CRRT能有效穩(wěn)定循環(huán)，精確調(diào)控內(nèi)環(huán)境，清除致病性炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝氧能力、改善組織氧的利用，給患者提供有效的器官支持。CRRT治療可以明顯降低血尿素氮、肌酐水平，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡、控制氮質(zhì)血癥，使機體賴以生存的內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，提高了患者的存活率［10］。

3.6 并發(fā)癥的防治及對癥支持治療

AOPP呼吸衰竭的患者，最常見的并發(fā)癥為水電解質(zhì)紊亂，其中低鉀血癥又是致呼吸驟停最重要的因素，因乙酰膽堿使細胞膜鉀離子傳導性增高，細胞持續(xù)超極化，興奮性降低，Na+-K+通道紊亂，從而導致呼吸衰竭［3］，而感染、應(yīng)激性潰瘍、貧血、繼發(fā)性癲癇、腦水腫也較常見。故本組病例在監(jiān)測尿量的基礎(chǔ)上均常規(guī)補鉀，糾正酸堿失衡，維持有效循環(huán)功能，加強抗感染，使用地西泮抗驚厥和抽搐，輸新鮮血漿使膽堿酯酶活性增高及對癥支持等治療。

總之，積極的綜合治療，特別是早期應(yīng)用機械通氣支持呼吸功能，防止呼吸驟停，針對并發(fā)癥進行積極防治，對提高有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的治愈率有十分重要的意義。

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42 cases analysis of acute organophosphorus pesticide poisoning with respiratory failure

YU Lingyun1,LIU Xuhui2,YE Zhiqiang21Department Emergence of WUxue City of Hubei Province People's Hospital,Wuxue 434500,China;2Department Emergence of The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-San University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo investigate the occurrence and treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning with respiratory failure,improve the level of clinical emergency.Methods42 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning were analyzed and summarized the clinical.ResultsCured 36 cases,4 deaths,mortality 9.52％,which use continuous renal replacement therapy(CRRT)in 6 patients without a death.Conclusions Increased rate of respiratory failure,the key to successful treatment is to prevent respiratory muscle paralysis,the emphasis on mechanical ventilation and CRRT combined therapy.

organophosphorus pesticide poisoning;respiratory failure;continuous renal replacement therapy(CRRT)

2014-05-08

廣東省科技計劃（2011B061300011）

余凌云，副主任醫(yī)師

葉志強，主治醫(yī)師，電話：020-85253322，E-mail:zqye@163.com