譚偉欣 李國(guó)韶

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)在西醫(yī)的治療中，初期主要用消炎鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行對(duì)癥處理，但長(zhǎng)期應(yīng)用，可出現(xiàn)如消化道出血、心血管意外事件等嚴(yán)重不良反應(yīng)，并且阿司匹林過敏患者不能使用，存在一系列問題。中醫(yī)藥外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，具有療效可靠，不良反應(yīng)少的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究中，將李廣海跌打祛風(fēng)膏聯(lián)合舒筋洗藥熏洗與消炎鎮(zhèn)痛藥的代表藥之一塞來昔布膠囊進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較兩治法的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

佛山市中醫(yī)院2011年1月至2013年3月期間運(yùn)用口服李廣海跌打祛風(fēng)膏聯(lián)合舒筋洗藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎共80例，其中治療組40例，男性15例，女性25例;年齡47～76 歲，平均62.42 歲。病程1 個(gè)月～17年，平均2年2 個(gè)月;單膝發(fā)病26例，雙膝發(fā)病14例;Kellgren Lawrence X 線分級(jí):Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例;中醫(yī)辨證分型:肝腎不足、筋脈瘀滯證19例，脾腎兩虛、濕注關(guān)節(jié)證12例，肝腎虧損、痰瘀交阻證9例。治療前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(13.67±1.3)分;體重指數(shù)(25.23±1.46)kg/m2;對(duì)照組40例，男17例，女23例;年齡48～79 歲，平均61.96 歲;病程1 個(gè)月～18年，平均2年;單膝發(fā)病23例，雙膝發(fā)病17例;Kellgren Lawrence X 線分級(jí):Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例;肝腎不足、筋脈瘀滯證17例，脾腎兩虛、濕注關(guān)節(jié)證13例，肝腎虧損、痰瘀交阻證10例。治療前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(13.65±1.78)分;體重指數(shù)(24.76±1.87)kg/m2。兩組資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的《膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》［1］。(1)大多數(shù)時(shí)間有膝痛1 個(gè)月;(2)骨贅形成;(3)符合骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液檢查(透明、黏性、白細(xì)胞數(shù)＜2 ×109/L);(4)年齡≥40歲(不能檢查關(guān)節(jié)液者);(5)晨僵≤30 分鐘;(6)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。具有上述的(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)可確診。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)OA 放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(kellgren 法)分級(jí)［2］。0 級(jí):正常;Ⅰ級(jí):關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅;Ⅱ級(jí):有小量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄;Ⅲ級(jí):中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變;Ⅳ級(jí):大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中膝骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，屬肝腎不足、筋脈瘀滯證或脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證或腎精虧虛、痰瘀交阻證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，近1 周內(nèi)未服用其他相關(guān)藥物或接受相關(guān)治療方法，并能配合臨床觀察者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

參考現(xiàn)有文獻(xiàn)［5］除外(1)X 線分級(jí)為0 和Ⅳ級(jí)者;(2)膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和代謝性骨病者;(3)近期有活動(dòng)性消化性潰瘍者;(4)合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者;(5)有明顯的糖尿病或其他代謝異常疾病者，試驗(yàn)前3 周接受過免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素局部或全身治療者。(6)合并有骨腫瘤、骨結(jié)核、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、原發(fā)性軟骨瘤、關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直或關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者，有明顯急性外傷史造成半月板損傷韌帶斷裂血管神經(jīng)損傷者以及非特殊性炎癥者;(7)有過敏體質(zhì)及局部皮膚破潰者。

1.6 治療方法

將80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40 名患者，治療組為李廣海跌打祛風(fēng)膏貼患膝，內(nèi)外側(cè)各1 貼，1 天1 次。舒筋洗藥6 g，溫開水1200 ml 溶解后浸洗患膝15～30 分鐘，每天2 次，共治療6 周(以上兩藥均由佛山市中醫(yī)院制劑中心制作提供)。對(duì)照組:口服塞來昔布膠囊(商品名:西樂葆，由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)J20030098)。患者每天口服藥物1 次，每次200 mg，兩組分別共治療6 周。

李廣海跌打祛風(fēng)膏方藥組成如下:鬧羊花3 g、生半夏15 g、生天南星15 g、三七15 g、蓖麻子10 g、豬牙皂15 g、藁本15 g、羌活15 g、防風(fēng)15 g、獨(dú)活15 g、細(xì)辛3 g、蓽茇15 g、牡丹皮15 g、高良姜15 g、白頭翁15 g、紅花15 g、川芎15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸尾15 g、桃仁15 g、乳香15 g、沒藥15 g、黃芪15 g、麻黃15 g、升麻15 g、石菖蒲15 g。將上述藥物煎煮提取汁液，將優(yōu)質(zhì)天然橡膠、氫化松香、液體石蠟等作為基質(zhì)，通過80℃熱融混合制成膠漿;恒溫涂布，蓋襯，切片，剪裁成9 cm×6 cm 貼膏，即可應(yīng)用。

舒筋洗藥方藥組成如下:透骨草15 g、威靈仙15 g、蘇木15 g、鉤藤15 g、田基黃15 g。將上述藥物煎煮提取汁液，制作成沖劑劑型，每小包6 g。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定［4］。臨床控制:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;顯效:疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒?dòng)和上作;有效:疼痛基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，參加活動(dòng)或工作的能力有改善;無效:疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善。

1.7.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Lequesne 嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估法［6］對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛或不適、最大步行距離、日常生活能力3 部分評(píng)分。每部分最小得分為0，最大得分為8。嚴(yán)重指數(shù)得分為所有參數(shù)得分相加，最大分為24 分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分越高，關(guān)節(jié)功能越差，患者病情越嚴(yán)重。

1.7.3 疼痛指數(shù) 疼痛指數(shù)采用直觀模擬量表(visual analogue scale，VAS)［7］，在治療前后，讓患者在10 cm 長(zhǎng)的標(biāo)尺上標(biāo)出自己正在感覺到的疼痛強(qiáng)度相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，從VAS 表低端到患者標(biāo)出點(diǎn)的距離作為疼痛嚴(yán)重性的評(píng)分，VAS 計(jì)分越高，表明患者疼痛越劇烈。0 分:無疼痛;1～3 分:輕度疼痛，但仍可從事正?；顒?dòng);4～6 分:中度疼痛，影響工作，但能生活自理;7～9 分:嚴(yán)重疼痛，生活不能自理;10分:劇烈疼痛，無法忍受。

1.7.4 不良反應(yīng) 根據(jù)患者是否出現(xiàn)過敏性休克、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚過敏，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)［8］。1 級(jí):安全，無任何不良反應(yīng);2 級(jí):比較安全，有不良反應(yīng)，但不需作任何處理可繼續(xù)給藥;3 級(jí):有中等程度的不良反應(yīng)，作處理后可繼續(xù)給藥;4 級(jí):因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，疾病臨床療效評(píng)價(jià)是計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛指數(shù)屬于計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布并且方差齊，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療6 周后，比較兩組患者臨床總有效率，治療組高于對(duì)照組，采用χ2檢驗(yàn)，因?yàn)閚=40，且所有理論值T＞5，因此用pearson Chi-square 檢驗(yàn)，得到χ2=4.114，P=0.043，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前兩組膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)得t=0.06，P=0.95，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6 周后，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分均較治療前改善，治療組治療前后經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)得t=26.58，P=0.00;對(duì)照組治療前后經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)得t=22.07，P=0.00，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，治療組膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分的降低程度優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)得t=－5.057，P=0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)

表2 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)

注:與本組治療前比較，aP＜0.05;與對(duì)照組比較，bP＜0.05

綜合評(píng)分治療組(n=40)組別 關(guān)節(jié)疼痛 最大步行距離日常生活能力治療前 4.58±0.83 4.25±0.56 4.83±0.21 13.67±1.30治療后 1.67±0.86ab 1.28±0.19ab 1.32±0.72ab 4.27±1.82ab對(duì)照組(n=40)治療前 4.49±0.51 4.37±0.78 4.79±0.32 13.65±1.78治療后 1.68±0.76a 2.13±0.29a 2.22±0.16a 6.04±1.26 a

2.3 兩組治療前后疼痛指數(shù)比較

治療前兩組疼痛指數(shù)經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)得t=0.20，P=0.839，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6 周后，兩組疼痛指數(shù)均較治療前改善，治療組治療前后經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)得t=19.03，P=0.00，對(duì)照組治療前后經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)得t=12.71，P=0.00，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組疼痛指數(shù)的降低程度優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)得t=－ 6.31，P=0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 比較(±s，分)

表3 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 比較(±s，分)

注:與本組治療前比較，aP＜0.05;與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別治療前 治療后治療組(n=40) 3.32±0.79 0.86±0.21 ab對(duì)照組(n=40) 3.28±0.96 1.22±0.36 a

2.4 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)治療過程中，治療組有2例出現(xiàn)皮疹，其余未見明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組有6例出現(xiàn)胃脘部疼痛不適及反酸，其安全級(jí)別均為3 級(jí)，經(jīng)對(duì)癥處理后都可繼續(xù)給藥。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎目前尚無完全治愈該病的方法。對(duì)于早中期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)目前主要予以口服非甾體類消炎止痛藥，硫酸氨基葡萄糖片、膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等。有一定療效，但也存在消化道出血、心血管事件、關(guān)節(jié)腔感染等不良后果。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上屬于“骨痹”、“痹癥”的范疇［9］，《內(nèi)經(jīng)》曰:“病在陽曰風(fēng)，病在陰曰痹。故痹也，風(fēng)寒濕雜至，犯其經(jīng)絡(luò)之陰，合而為痹。痹者閉也，三氣雜至，雍閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，故名為痹。”膝骨性關(guān)節(jié)炎多以肝腎不足、精血虧損為本;以外受風(fēng)、寒、濕熱，氣滯血瘀等為標(biāo)，膝為筋之府，肝主筋，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛;風(fēng)寒濕瘀等外邪阻絡(luò)，血?dú)膺\(yùn)行不暢，無法散布筋骨，筋攣骨痿，不通則痛。李廣海跌打祛風(fēng)膏方中鬧羊花、生半夏和生天南星共奏祛風(fēng)除濕，散瘀止痛之效，為君藥。三七散瘀止血，消腫定痛，配以蓖麻子、豬牙皂可散結(jié)消腫，共為臣藥。藁本、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、細(xì)辛有祛風(fēng)除濕，散寒止痛之效，助君藥?kù)顫裰雇?，蓽茇、牡丹皮、高良姜、白頭翁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾、桃仁、乳香、沒藥均為活血散寒止痛藥，助臣藥散瘀止痛，諸藥均為佐藥。黃芪、麻黃、升麻、石菖蒲等起補(bǔ)氣升陽，散發(fā)濕氣之功，作為使藥。諸藥共奏祛風(fēng)化濕，活血化瘀，消腫止痛之功［10］。

方中三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效。有研究表明，三七皂苷R1 可以明顯降低對(duì)體外培養(yǎng)兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子(nuclear factor kappa B，NF-κB)p65 活性，增加NF-κB p65 的抑制因子(inhibitor of NF-κB，IκB)α 含量，從而降低尿激酶型纖溶酶原激活物(urokinase-type plasminogen activator，uPA)的表達(dá)，從而減少對(duì)骨關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)降解，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［11］。藥典記載，天南星有祛風(fēng)定驚、燥濕化痰、消腫散結(jié)的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，天南星有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、祛痰、抗心律失常、抗炎等作用，廣泛用于中成藥及臨床［12］。有研究結(jié)果示5%膽南星水溶液的鎮(zhèn)痛率為90.91%［13］。升麻具有發(fā)表透疹、清熱解毒、升舉陽氣等功能?，F(xiàn)代藥理證實(shí)升麻具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、抗病毒及防治骨質(zhì)疏松等多種藥理活性。有研究結(jié)果表明升麻和興安升麻具有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛活性，鎮(zhèn)痛作用是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的［14］?！额愖C治裁·痹證》說:“痹久必有瘀血?！毕ス切躁P(guān)節(jié)炎多伴有瘀證，而李廣海跌打祛風(fēng)膏有祛風(fēng)除濕，散瘀止痛之功效，故其對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎有明顯療效。李廣海跌打祛風(fēng)膏已在臨床運(yùn)用幾十年，由嶺南骨傷代表人之一李廣海先生創(chuàng)制。今通過此隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)印證其療效。

中藥熏洗治療痹癥由來已久，《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹分芯陀姓撌?“刺布衣者，以火焠之;刺大人者，以藥?kù)僦?。”舒筋洗藥主要成分有透骨草、威靈仙、蘇木等等。透骨草、威靈仙有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之功效。蘇木有活血化瘀、消腫止痛之功效。合用有舒筋活絡(luò)，散瘀消腫的功效。中藥熏洗療法可使藥物蒸汽中的有效成分以離子狀態(tài)滲入皮膚［15］，舒筋洗性辛溫，并配合熱力，改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。

外治法因其副作用少、安全性高，越來越被世界醫(yī)學(xué)所關(guān)注。本次研究結(jié)果表明運(yùn)用李廣海跌打祛風(fēng)膏聯(lián)合熏洗加減治療膝骨性關(guān)節(jié)炎近期具有一定療效，且于對(duì)照組有一定優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)亦少于對(duì)照組。但本次只是對(duì)短期療效進(jìn)行的研究，中遠(yuǎn)期療效及多次療程療效臨床對(duì)比試驗(yàn)需要進(jìn)一步開展。

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