徐 蕾，李朝輝，葉 子

1平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 眼科，河南平頂山 467000；2解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后晚期囊袋阻滯綜合征臨床分析

徐 蕾1，李朝輝2，葉 子2

1平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 眼科，河南平頂山 467000；2解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

目的探討白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后晚期囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome，CBS)的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制及治療方法。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院2012年6月- 2013年6月收治的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后晚期CBS患者5例(5只眼)，均采用囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)治療。結(jié)果5例發(fā)病時間為術(shù)后1 ～ 6年，平均術(shù)后3.6年，均表現(xiàn)為前囊口阻滯、人工晶狀體前移位、囊袋皺縮，后囊擴(kuò)張，其中2例囊袋內(nèi)有乳白色液體積聚。5例均行囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)治療，術(shù)后裸眼視力不同幅度提高。結(jié)論行囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)是治療術(shù)后晚期CBS的可靠方法。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；晚期囊袋阻滯綜合征；囊袋松解術(shù)

晶狀體囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome，CBS)是一類與連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)密切相關(guān)的并發(fā)癥，最早由Davison[1]于1990年報道，他稱之為“白內(nèi)障術(shù)后晶狀體囊袋膨脹”。Masket于1993年首次提出CBS這一名稱并沿用至今。其共同特點是在白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后連續(xù)環(huán)形撕囊開口被晶狀體核或人工晶狀體光學(xué)面機械阻塞，使晶狀體囊袋形成一密閉的空腔并出現(xiàn)透明液體或乳樣物質(zhì)滯留，由此引起視力下降、屈光度改變(近視)、后發(fā)性白內(nèi)障、虹膜后粘連，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變。Miyake等[2]將CBS分類為術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期3類。術(shù)后早期CBS多發(fā)生在白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后1 ～ 14 d，術(shù)后晚期CBS國內(nèi)外報道多見于術(shù)后2個月 ～ 8年，筆者分析我院5例術(shù)后晚期CBS的臨床特點，并探討其臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制及治療方法。

資料和方法

1 一般資料 收集解放軍總醫(yī)院2012年6月-2013年6月就診的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后晚期CBS者5例(5只眼)，均表現(xiàn)為視力逐漸下降、驗光結(jié)果顯示有明顯的近視漂移(表1)；裂隙燈檢查可見散瞳后前囊膜撕囊口完全覆蓋于人工晶狀體(intraocular lens，IOL)前表面，前囊撕囊口直徑均小于人工晶狀體光學(xué)面直徑，為4.0 ～5.0 mm；人工晶狀體位置前移，囊膜皺縮，前囊孔邊緣纖維化，人工晶狀體與后囊距離增寬。見圖1。3例虹膜與前囊膜粘連，瞳孔無法散大；3例囊袋內(nèi)可見透明液體積聚，2例囊袋內(nèi)乳白色混濁液體積聚。

表1 5例CBS患者一般資料Tab. 1 Characteristics of 5 patients with CBS

2 處理方法 5例晚期CBS患者均行囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)：1)在表面麻醉下，11點位用3.0 mm角膜刀(美國Alcon公司生產(chǎn))做透明角膜切口；2)自角膜切口注入黏彈劑(國產(chǎn)透明質(zhì)酸鈉)，其中3例虹膜與前囊膜粘連，用黏彈劑針頭機械分離，1例分離成功，2例用囊膜剪剪除虹膜瞳孔緣與前囊口的粘連；3)用黏彈劑分離機化的前囊膜與IOL的粘連；4)用撕囊顳撕除前囊膜的邊緣，將囊口擴(kuò)大至6.0 mm；5)I/A吸除囊袋內(nèi)透明或乳樣的液體；6)2例有后發(fā)性白內(nèi)障，用前部玻切頭行后囊膜切開。

3 隨訪 術(shù)后1 d、1周、1個月和3個月常規(guī)行視力、裂隙燈、眼壓檢查。

圖 1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后晚期CBS圖 2 CBS囊袋松解術(shù)后Fig. 1 Late CBS of post-phacoem ulsif cationFig. 2 CBS after the operation of capsu le release

結(jié) 果

行囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)后第1天所有患者眼壓均為10 ～ 17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。裸眼視力0.4 ～ 0.5者3例，0.8者1例，1.0者1例，均有不同幅度提高。檢查可見前房加深，后囊與IOL后表面貼附緊密，間隙消失，見圖2。術(shù)后1周、1個月及3個月檢查，視力均無明顯波動，前房清，裂隙燈檢查前房深，人工晶體位置正，眼壓均在正常范圍。

討 論

自連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)普遍應(yīng)用于超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)后，囊袋內(nèi)的各種操作更安全、方便，保證了人工晶狀體囊袋內(nèi)植入的成功，減少了術(shù)后人工晶狀體的偏位，并使可調(diào)節(jié)人工晶狀體實現(xiàn)可調(diào)節(jié)功能，但隨之而來的并發(fā)癥如囊袋阻滯綜合征也逐漸被大家所認(rèn)識。據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計CBS發(fā)病率為1% ～ 1.6%[1]。Kim和Shin[3]近年來研究CBS發(fā)病率為0.43%，我國自2000年有文獻(xiàn)開始報道CBS，但缺少相關(guān)發(fā)病率的統(tǒng)計，多為個案報道，可能與對此并發(fā)癥尚未充分認(rèn)識和連續(xù)環(huán)形撕囊未普及開展有關(guān)。

Miyake等[2]將CBS分類為術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期3類。術(shù)后早期CBS多發(fā)生在術(shù)后1 ～14 d，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視力下降，驗光顯示近視度數(shù)增加，易被誤認(rèn)為IOL度數(shù)測量誤差。術(shù)后早期CBS的機制考慮可能為：1)CCC直徑(4 mm)比IOL光學(xué)部(6 mm)小，撕囊邊緣與IOL光學(xué)部相貼，形成IOL與后囊之間的密閉空間，致使殘留黏彈劑積存于此；2)囊袋內(nèi)殘留的黏彈劑等物質(zhì)形成以囊袋為半透膜的滲透壓梯度，隨著房水的不斷滲入，囊袋逐漸擴(kuò)張；3)囊膜邊緣形成的類瓣膜結(jié)構(gòu)，使房水單向進(jìn)入囊袋。最終致使囊袋膨脹、IOL前移，前房變淺，近視漂移。

術(shù)后晚期CBS國內(nèi)外報道多發(fā)生于術(shù)后1年以上，平均3.8年[4]。本文5例術(shù)后晚期CBS，發(fā)病時間為白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后1 ～6年，平均3.6年，與文獻(xiàn)報道一致。研究者推測術(shù)后晚期CBS由于病程緩慢發(fā)展，玻璃體腔容積的變化可代償囊袋的膨脹，前房深度、眼壓可無改變，因此患者常無明顯眼脹、眼痛等不適，而因癥狀持續(xù)多年才就診。至于術(shù)后晚期CBS囊袋內(nèi)的乳樣液體成分，近年來有研究者取出膨脹囊袋內(nèi)的乳樣液體，用質(zhì)譜分析法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和生物化學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其主要成分是晶狀體蛋白及其分解產(chǎn)物的混合物，而且這些混合物的鈣離子濃度明顯高于患者房水中的鈣離子濃度，這就造成囊袋相對的高滲透壓，使房水不斷經(jīng)囊膜滲入囊袋內(nèi)造成囊袋的不斷膨脹[5]。Eifrig[6]將囊袋內(nèi)乳白色液體抽出進(jìn)行電泳分析，發(fā)現(xiàn)其中有大量的α-晶體蛋白，少量白蛋白，但未發(fā)現(xiàn)γ球蛋白，證明液體來源于晶體上皮細(xì)胞，并非抗原-抗體炎癥反應(yīng)。但是近年Kim和Shin[3]將CBS重新分類為非細(xì)胞型及炎癥型，而且在其研究的8例CBS患者中的2例有明顯的炎癥反應(yīng)，給予抗炎治療癥狀緩解。Dhaliwal等[7]還在術(shù)后晚期CBS患者的囊袋內(nèi)容物進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)了痤瘡丙酸桿菌。所以術(shù)后晚期CBS囊袋內(nèi)液體形成原因還有待進(jìn)一步研究。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后CBS是CCC特有的并發(fā)癥。術(shù)后早期CBS發(fā)生后，可密切觀察暫不處理，也可手術(shù)吸出囊袋內(nèi)積聚的液體，或行激光晶狀體囊切開解除阻滯[8-10]。Durak等[8]報道術(shù)后早期CBS的自發(fā)緩解率僅為15.4%，未及時處理的術(shù)后早期CBS隨時間的推移，晶狀體前囊殘膜與人工晶狀體光學(xué)面緊貼，阻塞CCC的開口，晶狀體囊袋皺縮、CCC的邊緣前囊下晶狀體上皮細(xì)胞的增生、化生、纖維化進(jìn)一步加重CCC的開口的阻塞，虹膜后粘連、持續(xù)性近視漂移和后囊渾濁，成為白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后晚期CBS的主要表現(xiàn)。本文中5例術(shù)后晚期CBS均有囊膜皺縮，前囊孔邊緣纖維化。為了避免術(shù)后CBS的發(fā)生，撕囊直徑必須足夠大，以5 ～ 6 mm為宜，使CCC的開口恰好遮蓋IOL光學(xué)面的邊緣為最佳；＜5 mm雖然IOL不易偏位，但術(shù)后易發(fā)生CBS。本文報道的5例晶狀體前囊孔直徑均＜5 mm，IOL后囊袋內(nèi)液體積聚，使IOL位置前移，患者出現(xiàn)近視飄移，且因前囊孔產(chǎn)生纖維收縮，擠壓人工晶狀體造成偏位，也會導(dǎo)致眩光，患者視覺質(zhì)量進(jìn)一步下降。所以在白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)中，連續(xù)環(huán)形撕囊的囊口直徑大小關(guān)系到CBS的發(fā)生率。

CBS的治療，有報道術(shù)后早期CBS可用Nd：YAG激光囊膜切開，使IOL及后囊膜復(fù)位，近視度減少，視力恢復(fù)。因術(shù)后早期CBS晶狀體囊袋內(nèi)充滿透明液體，人工晶狀體光學(xué)部清亮，晶狀體后囊薄，Nd：YAG激光囊膜切開即是有效的治療方法[11]。但是白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后晚期發(fā)生的CBS，前囊膜皺縮，IOL表面常有較厚纖維膜，以及囊袋內(nèi)的混濁液體會吸收激光能量，后囊切開不易成功，使用過高的能量會對非靶組織造成損傷。本文5例均行囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)治療，撕除機化的前囊膜及IOL表面的纖維膜，松解囊袋并恢復(fù)IOL光學(xué)部的透明；同時吸除囊袋內(nèi)的液體恢復(fù)IOL的位置，有后發(fā)性白內(nèi)障的行后囊膜撕開，有效地解除了前囊口的阻滯、人工晶體的前移及囊袋的擴(kuò)張，術(shù)后患者視力均有不同程度的提高，隨訪至術(shù)后3個月，所有患者無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。綜上所述，囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)是治療晚期CBS的可靠方法。

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Etiopathogenesis of late capsular block syndrome after cataract-phacoemulsifcation

XU Lei1, LI Zhao-hui2,YE Zi2

1Department of Ophthalmology, China Pingmei Shenma Medical Group General Hospital, Pingdingshan 467000, Henan Province, China;2Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijng 100853, China
Corresponding author: LI Zhao-hui． Email: zhaohuili650@hotmail．com

ObjectiveTo investigate the clinical manifestation, pathogenesis and therapy of later capsular block syndrome (CBS) after cataract-phacoemulsif cation with intraocular lens (IOL) implantation．MethodsFive patients (5 eyes) admitted to our hospital from June 2012 to June 2013 were retrospectively analyzed, and they all took the treatment with capsule of lens and capsular liquid．ResultsFive eyes of late postoperative CBS all had anterior capsular opening block, IOL moving forward, and posterior capsule expansion, which occurred in 1 year to 6 years (average, 3．6 years) after cataract-phacoemulsif cation with IOL implantation, and 2 eyes were f lled with m ilky liquid in the capsule． UCVA (naked vision) improved in all patients after treatment with capsule release and aspiration of the capsular liquid．ConclusionCapsule release and aspiration of the capsular liquid are the effective treatment methods for late postoperative CBS．

phycoemulsif cation; end-stage capsular block syndrome; capsule release

R 459.9

A

2095-5227(2014)08-0820-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.012

2014-04-16 15:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140416.1537.002.html

2014-01-02

徐蕾，女，碩士，主治醫(yī)師。Email: xiaolei517@126.com

李朝輝，男，碩士，副主任醫(yī)師。Email: zhaohuili650@ hotmail.com